发布日期：2025-07-04 00:14 点击次数：87
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心力零落是多样腹黑疾病的临了阶段，依然成为影响住户健康的重要寰球卫生问题。比年来，心力零落的会诊、疗养、小心和贬责等方面都赢得了紧要的进展。因此，本指南将结合国表里有计划进展，先容心力零落的界说、分类、分期、流行病学、评估、会诊、小心、疗养和贬责、腹黑康复及永远随访，心肌病和心肌炎的会诊和疗养，以及心力零落的医疗质料抑遏等，盼愿为擢升我国心力零落空洞贬责水平提供率领。
要害词：心力零落;指南;中国;更新;全面
【弁言】
一、国度心力零落及心肌病指南表情先容
临床指南是缩小面前最好凭据与临床实践间差距的决策用具。当今，制定多样疾病的诊治（贬责）指南依然成为世界列国的医学团体（学会、协会、基金会）的重要作事，在一些国度和地区，政府机构或其他组织也参与其中。
国度心血管病中心（National Center for Cardiovascular Diseases， NCCD）心力零落及心肌病系列指南表情是一项由NCCD发起，在国度心血管病内行委员会心力零落专科委员会的率领下，组织国内心力零落（心衰）和心肌病领域的内行，根据国表里心衰和心肌病诊疗的最新有计划凭据，结合我国的临床实践和社会发展的履行情况，如期开展对于心衰和心肌病贬责（包括小心、会诊、疗养、康复等）指南的制定和更新作事，为国内从事心血管疾病作事，尤其心衰和心肌病相关专科的医务作当事者说念主员，提倡对于心衰和心肌病诊治和贬责的最好政策和率领意见，以期擢升我国心衰和心肌病的诊治和贬责水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后。
比年来，全球在心衰临床和有计划方面赢得了诸多越过。为了在国内施行心衰领域最新诊疗效果，由NCCD发起，国度心血管病内行委员会心力零落专科委员会合伙中国医师协会心力零落专科委员会及中华心力零落和心肌病杂志裁剪委员会，组织国内从事心衰有计划的内行，总结分析了国表里最新的有计划凭据，撰写了《国度心力零落指南2023》（齐全版）发表在《中华心力零落和心肌病杂志》，精简版已发表在《中华心力零落和心肌病杂志》和《中国轮回杂志》。
二、推选意见和凭据评价方法
本指南选拔国外通用方式对诊疗设施表明相应的推选类别（ 表1 ）和凭据级别（ 表2 ）。
表1 推选类别、界说及术语
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表2 凭据级别及界说
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【正文】
一、心衰的界说、分类和分期
（一）界说
心力零落（心衰）是一种复杂的临床空洞征。界说包含以下3个方面内涵：（1）腹黑结构和（或）功能特别导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血技艺（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）芜俚伴有血利钠肽水平升高，和（或）恬逸或领略状态下影像学检查请示心源性的肺部或全身性淤血，或血液能源学检查请示心室充盈压升高的客不雅凭据 。
（二）分类
心衰不错依据不同的标准进行分类。
1. 根据心衰发生的时辰和速率不错分为慢性心衰（chronic heart failure，CHF）和急性心衰（acute heart failure，AHF）。在原有慢性腹黑疾病基础上逐步出现心衰的症状和（或）体征称为慢性心衰；慢性心衰症状或体征俄顷恶化或急性加剧称为“急性失代偿性心衰（acute decompensated heart failure，ADHF）”，是AHF的主要风景之一，约占80%~90%；另一种是既往有或无基础腹黑病患者由于基础腹黑病加剧或急性腹黑病变出现，抑或非腹黑因素导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”，约占10%~20%。
2. 根据主要发病部位及临床阐发分类：不错分为左心衰、右心衰和用心衰。左心衰是由于左心室的收缩或舒张功能贫寒、压力或容量负荷过重导致的，临床阐发为肺轮回淤血和心输出量（cardiac output，CO）评论所致的临床空洞征；右心衰是由于右心室的收缩或舒张功能贫寒或前后负荷过重导致的，临床阐发为以体轮回淤血为主的临床空洞征。芜俚，右心室对容量负荷的代偿技艺较压力负荷更强，左心室对压力负荷的代偿技艺较容量负荷更强；足下心室领略之间通过室间隔存在互相作用，因此，右心衰与左心衰存在互相影响。此外，某些病因不错同期累及左、右心室导致用心衰，或左心衰晚期继发右心衰，同期具有左、右心衰的临床阐发。当患者由左心衰发展为用心衰时，左心衰的症状、体征可能会减轻。
3. 根据患者初度评估时超声心动图检查的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平，心衰不错分为三种基本类型，即
“射血分数评论的心力零落（heart failure with reduced ejection，HFrEF）”
“射血分数轻度评论的心力零落（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和
“射血分数保留的心力零落（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）”。其中，HFpEF也不错进一步分为“射血分数浮浅的心力零落（heart failure with normal ejection fraction，HFnEF）”和“射血分数高于浮浅值的心力零落（heart failure with supra-normal ejection fraction，HFsnEF）”两个亚型。
此外，还有几种迥殊类型的心衰： （1）“射血分数改善的心力零落（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”，界说为首次评估（基线）时LVEF≤40%（HFrEF）的患者再次评估时（间隔时辰不限）40%<LVEF<50%，且较基线LVEF擢升≥10%（王人备值）； （2）“射血分数规复的心力零落（heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF）”，界说为首次评估（基线）时LVEF水平<50%（HFrEF或HFmrEF）的患者再次评估时LVEF≥50%且较基线LVEF擢升≥10%（王人备值）； （3）“射血分数下落的心力零落（heart failure with decreased ejection fraction，HFdecEF）”，界说为LVEF较基线评论≥10%（王人备值）且LVEF≤40%；（4）改善的射血分数保留的心力零落（improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF）（界说为LVEF≥50%且E/e′比值<8）（ 图1 ）。
图1 心力零落的分类图片
（注：HFrEF为射血分数评论的心力零落；HFmrEF为射血分数轻度评论的心力零落；HFpEF为射血分数保留的心力零落；HFnEF为射血分数浮浅的心力零落；HFsnEF为射血分数高于浮浅值的心力零落；HFimpEF为射血分数改善的心力零落；HFrecEF为射血分数规复的心力零落；HFdecEF为射血分数下落的心力零落；HFpimpEF为改善的射血分数保留的心力零落；LVEF为左心室射血分数）
（三）分期
根据心衰的发生发展过程将心衰分为4期：A期为心衰风险期、B期为心衰前期、C期为症状性心衰期、D期为晚期心衰（ 表3 ） 。
表3 心力零落分期图片
当今觉得，心衰固然是一种进展性疾病，然则，心衰是不错小心的，早期烦闷也有可能逆转，心衰分期也体现了重在小心和早期烦闷的观念。
（四）心衰“易损期”
心衰“易损期”，指心衰入院患者在出院后3个月内，发生心血管物化或心衰再入院的风险较高，因此，将这个时期称为心衰（出院后）的“易损期” 或AHF和CHF之间的“过渡期” 。
二、心衰的流行病学特征
（一）患病率和发病率
1.患病率
心衰是一种全球性疾病。2017年造访收尾表露，全球约有心衰患者6 434万 。西洋发达国度成东说念主心衰的患病率约为1%~3% 。好意思国世界健康和养分检查造访2017~2020年收尾表露，年齿≥20岁的成东说念主中揣摸心衰患者约有670万。中国高血压造访有计划（China Hypertension Survey，CHS 2012~2015）收尾表露，年齿≥35岁住户中加权的心衰患病率为1.3%，揣摸我国约有890万心衰患者 。我国一项6省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市员工基本医疗保障造访（2013~2017）收尾表露，年齿≥25岁城镇住户中年齿标化的心衰患病率为1.1%，揣摸我国约有心衰患者1 210万 。最新发表的来自CHS 2012~2015有计划收尾表露，我国年齿≥35岁普通东说念主群中心衰A期的患病率为35.8%（揣摸约有2.45亿东说念主），心衰B期的患病率为42.8%（揣摸约有2.93亿东说念主）。
东说念主口老龄化的进展、不良生活方式的影响，导致多样心血管危机因素的发生率增多，而疾病诊疗时期的越过使患者的寿命延长，这些因素均会导致心衰患病率延续增长。
2.发病率
全球范围内，心衰发病率为1~20例/1 000东说念主年，与地区及有计划东说念主群不同相关。欧洲和北好意思的数据表露，心衰发病率约为2~3例/1 000东说念主年。心衰发病率跟着年齿增长而增长。好意思国有计划表露，年齿>45岁东说念主群心衰发病率约为6~8例/1 000东说念主年，年齿>65岁东说念主群心衰发病率约为21例/1 000东说念主年。我国一项6省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市员工基本医疗保障造访（2013~2017）收尾表露，年齿≥25岁城镇住户年齿标化的心衰发病率为275例/10万东说念主年（即2.75例/1000东说念主年），年齿25~64岁、65~79岁和≥80岁的心衰发病率分别为158例/10万东说念主年、892例/10万东说念主年和1 655例/10万东说念主年 。
当今，西洋国度的有计划表露，固然年齿和性别校正的心衰发病率踏实或呈下落趋势。但由于东说念主口老龄化，总体的心衰发病东说念主数仍在增多。
（二）类型组成
根据既往国外心衰注册登记有计划收尾，HFrEF、HFmrEF和HFpEF占心衰总东说念主群的比例分别为21%~66%、10%~25%和16%~62% 。
China-HF有计划、2020年中国心力零落医疗质料抑遏评释及2021年发表的中国入院心力零落患者流行病学及疗养近况收尾表露，我国入院心衰患者中HFrEF、HFmrEF和HFpEF的比例分别为35%~40%、17%~22%和38%~47%。
（三）病因
有多种病因不错引起心衰发作（ 表4 ）。明确心衰的病因会诊具有重要临床意念念，不错评估心衰预后，针对心衰病因开展特异性疗养。
表4 心力零落的病因图片
心衰的病因组成在不同地区和国度及不同期期存在区别，根据2020年中国心力零落医疗质料抑遏评释表露，我国入院心衰患者的病因主如果高血压（占56.3%）和冠状动脉性疾病（coronary artery disease，CAD）（占48.3%），其次是瓣膜性腹黑病（18.7%）和膨胀型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）（占16.3%）（部分患者存在多种病因）。
三、心衰的评估和会诊
（一）临床评估——病史、家眷史及临床阐发
1.病史：
评估重点是明确心衰的危机因素，查找发生的可能病因，寻找加剧的可能诱因（Ⅰ类推选，C级凭据）。
2.家眷史：
对可疑家眷性或遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少3代支属的家眷史蚁集（Ⅰ类推选，B级凭据）。
3.临床阐发：
主要为体轮回淤血、肺轮回淤血和（或）CO评论（低灌输）引起的症状和（或）体征（ 表5 ）。
表5心力零落患者常见的症状和（或）体征图片
（二）实验室检测
1.腹黑生物标志物检测
腹黑生物标志物检测在心衰高危东说念主群的筛查、会诊和辩别会诊、病情严重程度评估（危机分层）及预后判断、疗养效果评价及率领疗养等方面均有重要作用（ 表6 ） ，具体可参考《心力零落生物标志物临床运用中国内行共鸣》 。表6 腹黑生物标志物在心力零落评估中的推选类别和凭据级别图片
注：a针对心力零落病因——急性冠状动脉空洞征或急性心肌炎的会诊和排斥；b针对急性心力零落患者， c针对慢性心力零落患者；-暗示无相关推选
当今，主要包括以下几大类：
（1）利钠肽类（natriuretic peptides，NPs），是心肌组织在受到急性、慢性牵拉或压力、容量负荷增多的情况下主要由心室肌或心房肌合因素泌的，不错反应腹黑负荷情况，包括B型利钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）、N终端B型利钠肽原（N terminal-pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）及心房利钠肽原中间段（mid-regional pro-atrial natriuretic peptide，MR-proANP）。当今，BNP和（或）NT-proBNP考验在心衰评估中的运用包括以下几点：①有呼吸贫困症状的患者，推选用于心衰的会诊和辩别会诊（Ⅰ类推选，A级凭据）。针对呼吸贫困急性发作的患者，排斥AHF会诊时选拔的界值芜俚为BNP<100 pg/mL或NT-proBNP<300 pg/mL；针对呼吸贫困非急性发作的患者，排斥CHF会诊时选拔的界值芜俚为BNP<35 pg/mL或NT-proBNP<125 pg/mL。这些会诊界值的阴性预测值较高（0.94~0.98），阳性预测值相对较低（AHF时0.66~0.67，CHF时0.44~0.57），因此，临床检测BNP和（或）NT-proBNP水平主如果用于排斥心衰会诊，或协助心衰会诊，且会诊心衰时选拔的界值芜俚高于排斥会诊时选拔的界值 。②会诊心衰患者，推选用于患者病情严重评价、危机分层以及预后判断（Ⅰ类推选，A级凭据）。非论是AHF如故CHF患者，芜俚基线BNP和（或）NT-proBNP水平越高，其短期和永远不良事件（包括全因或心血管物化、心衰入院）发生的风险越高；而且联结检测评估NPs水平动态变化的预后判断价值更大。因此，建议AHF入院患者至少检测基线（入院时）和病情踏实（出院前）两个时辰点的BNP和（或）NT-proBNP水平，CHF患者应如期监测BNP和（或）NT-proBNP水平，有助于预后判断。③会诊心衰患者，应该有计划用于评价心衰疗养效果（Ⅱa类推选，B级凭据）。当今觉得，AHF患者疗养后BNP水平较基线值降幅≥50%或BNP<400 pg/mL，NT-proBNP水平较基线值降幅≥30%或NT-proBNP<4 000 pg/mL，请示心衰疗养灵验，不错作为AHF疗养的标的值（中间替代主义）；而BNP<100 pg/mL或NT-proBNP<1 000 pg/mL不错作为CHF疗养的标的值。④会诊心衰患者，不错有计划用于率领心衰疗养（Ⅱb类推选，B级凭据）。当今对于BNP或NT-proBNP率领的强化疗养与通例疗养比拟对于改善心衰患者预后的临床有计划收尾并不一致，然则部分有计划请示，BNP或NT-proBNP率领下的心衰疗养成心于心衰的空洞贬责，不错减少心衰再入院。⑤应该有计划用于心衰高危东说念主群的筛查（Ⅱa类推选，B级凭据）。心衰A期患者领受BNP（>50 pg/mL） 或NT-proBNP（>125 pg/mL） 率领的筛查，并领受专科团队的强化贬责和烦闷，与通例贬责比拟，有助于小心左心室功能贫寒或新发心衰发生，减少腹黑疾病导致的入院或物化等事件。对于MR-proANP，在排斥AHF和CHF会诊时选拔的界值分别为<120 pmol/L和<40 pmol/L 。与BNP或NT-proBNP比拟，MR-proANP具有相似的心衰会诊和预后判断价值，三者检测值之间具有显贵相关性。因此，也不错用于心衰的会诊和辩别会诊。
（2）心肌肌钙卵白（cardiac troponin，cTn），是反应心肌毁伤的生物标志物，包括心肌肌钙卵白I（cTn I）或心肌肌钙卵白T（cTn T）和高敏（high- sensitivity，hs）的cTn I或cTn T（hs-cTn I或hs-cTn T）。当今，cTn检测在心衰评估中的运用包括以下几点：①有症状怀疑急性心衰合并急性冠状动脉空洞征（acute coronary syndrome，ACS）或急性心肌炎引起的，推选检测cTn以协助会诊或排斥（Ⅰ类推选，A级凭据）；②对于AHF患者，推选检测cTn水平，用于评估心衰病情严重程度及预后（Ⅰ类推选，A级凭据），对于CHF患者，也不错有计划动态检测cTn，用于危机分层及预后评估（Ⅱb类推选，B级凭据），均有助于进一步改善心衰患者的预后评估；③应该有计划用于心衰高危东说念主群的筛查（Ⅱa类推选，B级凭据），不错降速或小心左心室功能贫寒或新发心衰的发生。
（3）可溶性的滋长刺激抒发基因2卵白（soluble suppression of tumorigenicity 2，sST2），不错反应心肌纤维化。当今，sST2检测在心衰评估中的运用包括以下两点：
①会诊心衰患者，应该有计划用于心衰的危机分层及预后评估（Ⅱa类推选，B级凭据），有助于进一步改善心衰患者的预后评估；
②不错有计划用于心衰高危东说念主群的筛查（Ⅱb类推选，C级凭据），有助于预测新发心衰的发生。（4）半乳糖凝集素-3（galectin-3，Gal-3），不错反应心肌炎症反应和心肌纤维化。当今，Gal-3检测在心衰评估中的运用主要包括以下两点：①会诊心衰患者，不错有计划用于心衰的危机分层及预后评估（Ⅱb类推选，B级凭据），但其预后判断价值受肾功能水平影响较大；②不错有计划用于心衰高危东说念主群的筛查（Ⅱb类推选，B级凭据），有助于预测新发心衰的发生。
2.其他实验室主义检测
主要包括如下：
（1）全血细胞计数及铁代谢相关主义，评估贫血及铁缺少情况；（2）白卵白尿，评估早期肾毁伤情况，不错作为心衰患者全身充血的标志物；（3）肝功能、肾功能及电解质水平，评估肝功能特别、肾功能特别及电解质弘大情况；（4）甲状腺功能主义，评估甲状腺功能特别情况；（5）空心血糖及糖化血红卵白，筛查是否合并糖尿病；（6）血脂主义，评估合并血脂特别情况（Ⅰ类推选，C级凭据）。（7）对于怀疑免疫球卵白轻链型腹黑淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）患者，推选进行血、尿免疫固定电泳（immunofixation electrophoresis，IFE）及血清游离轻链（free light chain，FLC）检测，协助会诊。
3.基因检测
对于可疑遗传性心肌病家系，推选先证者（家系中首个发病成员）开展基因检测，明确其遗传基础。对于佩带致病基因变异（恰当“致病”或“很可能致病”标准）的患者，推选其一级支属开展级联性（预测性）的基因检测和（或）临床评估（Ⅰ类推选，B级凭据） 。
（三）无创性腹黑影像学检查
1.心电图和（或）动态心电图检查
标准12导联心电图检查，不错明确患者的心律、心率水平、QRS波形态及QRS间期等，评估有无ST-T改动、左心室高电压、低电压、特别Q波等，有助于心衰病因会诊及预后评价（Ⅰ类推选，C级凭据）。动态心电图检查不错协助会诊心律失常类型（Ⅰ类推选，C级凭据）。
2.超声心动图检查
超声心动图检查是心衰患者首选的腹黑影像学检查方法 ，在心衰会诊和辩别会诊、分型、病因会诊、危机分层、预后判断、疗养效果评估等方面阐述重要作用。
当今，超声心动图检查在心衰评估中的运用主要包括以下几个方面：（1）心衰的会诊和辩别会诊（Ⅰ类推选，C级凭据）。对于疑诊心衰患者，首选经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查，评估腹黑结构和功能，协助会诊心衰。根据LVEF水平进行心衰的分类。在会诊HFpEF时需要评估左心室舒张功能。（2）心衰病情严重程度评估及预后判断（Ⅰ类推选，C级凭据）。多个超声心动图主义与患者病情严重程度及预后相关，如LVEF评论程度、左心室内径或容积大小、右心室功能贫寒及估测肺动脉压水对等。还不错对左心室舒张功能特别程度进行分级。
（3）心衰疗养效果评价（Ⅰ类推选，C级凭据）。根据心衰患者疗养后LVEF及心腔大小的变化，不错评估心衰的疗养效果。
超声心动图检查的主要主义包括如下：
（1）心腔大小及心室壁厚度主义，如左心房前后径，左心房容积，舒张末期室间隔厚度，舒张末期左心室后壁厚度，左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）及左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）等，筹备左心室质料（left ventricular mass，LVM）及相对室壁厚度（relative wall thickness，RWT），根据体名义积（body surface area，BSA）校正后筹备左心房容积指数（left atrial volvume index，LAVI）（mL/m 2）和左心室质料指数（left ventricular mass index，LVMI）（g/m 2）；（2）左心室收缩功能主义，LVEF是评价左心室举座收缩功能最常用的主义，推选选拔双平面法（改良的Simpson法）测量。此外，运用黑点跟踪超声心动图（speckle tracking echocardiography，STE）心肌应酿成像不错早期反应心肌收缩功能特别，其中，左心室举座纵向应变（global longitudinal strain，GLS）测量值较踏实，重叠性好，在评估患者亚临床收缩功能减低及预后时优于LVEF。芜俚左心室GLS>-20%（王人备值<20%）请示特别。（3）心室壁领略情况，包括领略浮浅或增强、领略缩小、领略散失及反向领略等。（4）左心室舒张功能，详见下文HFpEF评估方法部分。（5）右心室收缩功能，包括二维超声心动图测量右心室面积变化分数（fractional area change，FAC）（芜俚<35%请示右心室收缩功能减低）、三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）（芜俚<16~17 mm请示右心室收缩功能减低）、组织多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）测量三尖瓣环收缩期速率（S′）（芜俚<9 cm/s请示右心室收缩功能减低）及右心室心肌作念功指数（又称Tei指数），反应右心室的举座功能，即收缩功能和舒张功能，选拔脉冲波频谱多普勒和TDI两种方法测量等。（6）下腔静脉（inferior vena cava，IVC）内径及吸气末内径塌陷指数=（呼气末IVC内径-吸气末IVC内径）/呼吸末IVC内径×100%，不错协助评估容量负荷状态。
3.肺部超声（lung ultrasound，LUS）检查
急性呼吸贫困发作患者运用LUS检查，有助于AHF会诊和辩别会诊（Ⅱa类推选，B级凭据） ；LUS检查还不错评估AHF患者的病情严重程度及疗养效果，有助于率领AHF疗养（Ⅱb类推选，B级凭据） 。
运用LUS检查主如果评估肺内B线数目及分散，芜俚，双侧胸腔大于两个肋破绽切面探查到≥3条B线（“肺火箭征”）有计划为病感性，请示肺组织内气体含量减少，密度增多，请示肺间质空洞征，结合B线的分散，有助于心源性肺水肿与肺源性肺水肿的辩别会诊。在LUS检查中，双侧12点BLUE决议是最早提倡的亦然最标准的一个决议，但需要浮滥一定的时辰，也不错选拔双侧8分区扫描决议。
4.X线胸片检查
不错提供对于肺淤血或肺水肿、腹黑扩大、胸腔积液等信息，不错协助识别或排斥肺部疾病或其他引起呼吸贫困的疾病，有助于心衰会诊和辩别会诊及病情严重程度评估等（Ⅰ类推选，C级凭据）。
5.腹黑磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）检查
在心衰功能评价、病因会诊、危机分层及预后判断等方面具有私有价值，依然成为心衰患者重要的无创性评估妙技。
当今，CMR检查在心衰评估中的运用主要包括以下几个方面：（1）作为超声心动图检查的重要补充，进一步评估腹黑的形态、功能及心肌组织特色（Ⅰ类推选，C级凭据）；尤其是右心衰患者，推选进行CMR检查，不错准确评估右心室结构和功能改动（Ⅰ类推选，B级凭据）。（2）协助特释怀衰病因的会诊（Ⅰ类推选，C级凭据），如浸润性心肌病、炎症性腹黑病（如心肌炎）、左心室精雅化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）、致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）、CA、腹黑结节病、血色病等。（3）评估心肌纤维化的特色及程度，协助心衰病因的会诊、危机分层及预后判断，应该有计划CMR检查（Ⅱa类推选，B级凭据）。
芜俚，CMR检查内容包括：（1）形态学检查；（2）功能学检查；（3）首过法心肌灌输显像（表露心肌灌输情况）；（4）蔓延钆强化（late gadolinium enhancement，LGE）（对比剂增强T1加权成像），用于评估心肌纤维化，主如果局灶性的拓荒性或替代性心肌纤维化；（5）早期钆强化（early gadolinium enhancement，EGE），亦然对比剂增强T1加权成像，有助于急性心肌炎的会诊；（6）T1映射（T1 mapping）时期，未运用对比剂的T1 mapping时期不错测释怀肌的固有信号（启动T1值），运用对比剂后不错通过血液和心肌信号变化值及血液对比剂分散体积筹备得出细胞外体积（extracelular volume，ECV），不错用于评估心肌纤维化，主如果弥散性的反应性或间质性心肌纤维化；（7）特征跟踪（feature-tracking，FT）时期，通过分析腹黑举座和局部心肌应变及应变率变化，不错在未运用对比剂情况下早期评估心肌纤维化；（8）T2加权成像，对水肿组织的检测很明锐，阐发为高信号，临床上有助于急性心肌炎的会诊。
6.冠状动脉CT血管成像或造影检查
对于确诊心衰患者，如果存在缺血性腹黑病的危机因素，应该有计划冠状动脉CT血管成像或造影检查，协助心衰病因会诊，率领心衰贬责（Ⅱa类推选，B级凭据）。
7.核医学检查
心肌缺血是导致心衰发生或恶化的重要病因或诱因，对于缺血性腹黑病合并心衰拟行冠状动脉血运重建的患者，不错有计划心肌核素显像，评价心肌缺血和活性，率领冠状动脉血运重建政策（Ⅱb类推选，B级凭据）。
对于疑诊淀粉样转甲状腺素卵白（amyloid transthyretin，ATTR）型CA患者，推选运用辐射性核素标志骨亲和性示踪剂腹黑显像，如 99Tc m标志的焦磷酸盐（pyrophosphate，PYP），有助于ATTR型CA的会诊和辩别会诊（Ⅰ类推选，B级凭据）。
（四）有创性检查及血液能源学监测
1.心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）
对某些特定病因引起的心衰，如暴发性心肌炎、巨细胞心肌炎、新发生的DCM、CA、腹黑结节病、免疫检查点扼制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）或蒽环类抗肿瘤药物等药物雷同的腹黑毒性、腹黑肿瘤，以及难以解释的室性心律失常、腹黑传导系统疾病和昏迷等，EMB对其评估和会诊不错提供有益的信息。因此，对于经过表率疗养后仍然快速进展的心衰（如延续性休克、反复发作AHF）或心室功能不全恶化，伴或不伴有恶性心律失常和（或）腹黑传导禁锢，其他无创影像学检查评估弗成明确会诊时，应该有计划在有教导的中心进行EMB，有助于特释怀衰病因的会诊（Ⅱa类推选，B级凭据） 。不推选心衰患者通例评估时开展EMB（Ⅲ类推选，C级凭据）。
2.有创性血液能源学监测
包括中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测，动脉内血压监测，右心导管（right heart catheterization，RHC）或肺动脉导管（pulmonary artery catheterization，PAC）或Swan-Ganz飘舞导管检查，以及脉搏指令联结心输出量测定（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）等。主要用于血液能源学状态不踏实，病情严重且疗养效果不睬想的心衰患者（Ⅱa类推选，C级凭据），或打算进行腹黑移植或机械轮回搭救（mechanical circulatory support，MCS）的晚期心衰患者（Ⅰ类推选，C级凭据） 。不推选心衰患者通例进行PAC检查（Ⅲ类推选，B级凭据）。
（五）良友监测评估
良友监测（remote monitoring，RM）时期不错让心衰患者良友提供数字健康信息，用于临床大夫良友判断患者在院外或家中病情，在患者出现显着的心衰失代偿前进行实时灵验的烦闷，从而减少患者的心衰再入院 。评估内容主要包括生命体征和心电主义，肺淤血或肺水主义（测量肺内阻抗，如ReDS TM系统）及血液能源学主义（测量肺动脉压，如CardioMEMS TM系统）等。根据当今有计划收尾 ，对于近1年内有心衰入院病史或近1月内NPs水平升高，当今纽约腹黑协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级，依然领受表率抗心衰药物疗养的患者，不错有计划运用监测肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）的无导线植入式血液能源学监测设备率领调整药物疗养（主如果利尿剂），有助于减少后续心衰再入院风险（Ⅱb类推选，B级凭据）。
（六）领略耐量评估
1.6分钟步行试验（6-minute walking test，6MWT）
测量患者在6分钟时辰内步行的最远距离，称为6分钟步行距离（6-minute walking distance，6MWD），好像评估心衰患者的举座行动耐量，与心衰患者的预后相关 。推选心衰患者初度会诊及随访时如期复查6MWT，评估患者行动耐量（Ⅰ类推选，C级凭据）。根据6MWD水平不错对心衰患者进行分级：6MWD<150 m为重度心衰，150~450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
2.心肺领略试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）
心肺领略试验是当今评估心肺举座代谢功能和领略耐量的“金标准”，有助于心衰患者的危机分层和预后评价 。对于打算进行腹黑移植的晚期心衰患者，推选进行CPET评估领略耐量（Ⅰ类推选，B级凭据）。打算进行康复考验的心衰患者，应该有计划进行CPET，率领领略处方（Ⅱa类推选，C级凭据）。CPET主要测量主义包括峰值耗氧量（peak oxygen consumption/uptake，Peak VO 2）（mL·kg -1·min -1）和无氧阈（anaerobic threshold，AT）（mL·kg -1·min -1）等。
（七）生活质料评估
生活质料（quality of life，QoL），又称健康相关生活质料（health-related quality of life，HRQoL）是心衰患者空洞评估的重要方面之一。
当今，常用的QoL评斟酌表不错分为普适性量表和疾病特异性量表，前者常用的有健康状态造访问卷36条简明表（36-item short-form，SF-36）和欧洲五维健康量表（European quality of life 5-dimensions，EQ-5D）；后者针对心衰患者特异性的量表包括明尼苏达心力零落生活质料量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）（包含21个条件，患者根据昔时4周的症状，弃取谜底进行评分，总分0~105分，评分越高请示患者的QoL越差）和堪萨斯城心肌病患者生活质料量表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）（齐全版包括23个条件，又称KCCQ-23，简化版包括12个条件，又称KCCQ-12。患者根据昔时2周的症状，弃取谜底进行评分，总分0~100分，评分越低请示患者的QoL越差）。KCCQ-23不错分为总体症状评分（total symptom score，KCCQ-TSS）、临床汇总评分（clinical summary score，KCCQ-CSS）和举座汇总评分（overall summary score，KCCQ-OSS）。举座而言，KCCQ评分的预后判断价值高于MLHFQ评分，尤其是在HFrEF患者中，不错作为首选的评估用具；在HFpEF患者中，两者的评估价值无显着相反。
对于确诊心衰患者，在首次就诊及随访过程中应该有计划如期选拔标准化的、经过考证的心衰特异性量表（如MLHFQ和KCCQ），对患者进行QoL评估，不错提供更多对于心衰患者健康状态及QoL的信息，优化心衰患者的贬责（Ⅱa类推选，C级凭据）。
（八）容量状态评估
容量贬责是心衰贬责的要害要道之一，容量贬责的前提是容量状态的准确评估，然则，心衰患者的容量状态复杂，而且动态变化。容量评估才能如下：
1.根据症状、体征初步判断容量状态
（1）防卫蚁集临床症状，典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状（如劳力性呼吸贫困、夜间阵发性呼吸贫困或平卧位干咳、静息状态下呼吸贫困或危坐呼吸）和右心功能不全导致的体轮回淤血症状（如水肿、浆膜腔积液、纳差等）。存在上述任何一种症状，均请示存在容量超负荷；完全莫得淤血症状请示容量状态浮浅；无淤血症状，同期皮肤弹性差、干燥、眼窝凹下，请示容量不及。
（2）针对性体格检查，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等体征。存在上述体征，请示存在容量超负荷。此外，体质料、尿量、液体净均衡客不雅反应容量负荷的动态变化，短期内体质料显着增多，尿量减少，入量大于出量（液体正均衡），请示容量超负荷。血压下落、心率加速，可由于容量超负荷引起心衰加剧所致，也可因灵验轮回容量不及所致。
2.根据扶直检查进一步判断容量状态：
（1）动态监测血液浓缩主义（如红细胞压积）及肾功能主义（如血尿素氮/肌酐比值）等，协助判断容量负荷状态； （2）动态评估NPs水平也不错评估患者容量状态。 （3）X线胸片检查：肺上叶血管膨胀、肺淤血、肺间质水肿、Kerley B线、肺泡性肺水肿、胸腔积液等地点均请示容量超负荷。（4）超声检查：IVC增宽及吸气末内径塌陷指数下落，LUS检查出现B线等，请示容量超负荷。
3.有创性血液能源学检查：
包括CVP监测，RHC或PAC或Swan-Ganz飘舞导管检查及PiCCO等，适用于上述通例评估弗成明确容量负荷状态或疗养效果欠安的心衰患者。
总之，推选心衰患者在启动评估、如期随访及病情恶化时实时进行容量状态评估，率领疗养决议调整（Ⅰ类推选，C级凭据）。
（九）会诊进程
洋萝莉系对于疑诊心衰患者，在评估心衰危机因素、症状和（或）体征、心电图、X线胸片或LUS检查后，推选通例检测NPs水平，同期完善超声心动图检查，明确心衰会诊。如果完善上述检查后仍弗成明确会诊时，可酌情运用其他扶直检查。对于明确会诊心衰的患者，依据LVEF水平进行分型，继而评估心衰的病因、诱因，患者容量状态、领略耐量、生活质料等。心衰的会诊进程见图2。
图2 心力零落的会诊进程图片
（注：BNP为B型利钠肽；HFmrEF为射血分数轻度评论的心力零落；HFpEF为射血分数保留的心力零落；HFrEF为射血分数评论的心力零落；LVEF为左心室射血分数；NT-proBNP为N终端B型利钠肽原）
四、心衰的小心
（一）针对心衰A期患者的一级小心
主如果通过抑遏心衰的危机因素和保持健康的生活风气（方式），如合理膳食，法例领略，减少久坐等静态生活方式，保持浮浅体质料，控酒戒烟，灵验降速或减少心衰的发病。
1.高血压
高血压是导致心衰发病的首要且不错改动的危机因素。联结分析收尾表露，在高血压患者中，收缩压每评论10 mmHg，心衰发病风险相对评论28% ，降压疗养不错使新发心衰的风险相对评论42%（每疗养5年1000东说念主中不错减少21个心衰事件） 。因此，推选高血压患者根据高血压指南积极抑遏血压达标，评论心衰的发病风险或降速心衰的发生（Ⅰ类推选，A级凭据）。推选心衰A期患者降压疗养标的为血压<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（Ⅰ类推选，B级凭据） 。降压疗养的获益主要来自血压评论自己，从降压疗养角度来看，血压水平的评论比降压药物的弃取愈加剧要。因此，血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）、血管病笃素转机酶扼制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管病笃素Ⅱ受体禁锢剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受体禁锢剂、钙离子通说念禁锢剂（calcium channel blocker，CCB）及利尿剂六大类降压药物均不错作为高血压患者降压疗养的启动弃取。
2.糖尿病
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）亦然心衰发生的沉静危机因素之一，推选根据糖尿病指南积极抑遏血糖达标（Ⅰ类推选，A级凭据）。有计划表露，钠-葡萄糖共转运卵白-2（sodium and glucose cotransporter-2，SGLT-2）扼制剂（包括恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净及索格列净等）不错显贵评论T2DM患者的心衰入院风险27%~35%。因此，推选T2DM（尤其伴有多样危机因素或心血管疾病）患者运用SGLT-2扼制剂减少心衰入院（Ⅰ类推选，A级凭据）。胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体爽朗剂对于心衰的影响是中性的。在二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）扼制剂中，西格列汀、阿格列汀和利格列汀对心衰的影响是中性的，但沙格列汀显贵增多心衰入院风险，维格列汀固然对LVEF莫得显贵影响，但显贵增多左心室容积，因此，不推选高心衰风险的T2DM患者运用沙格列汀或维格列汀。
3.慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）
CKD显贵增多心衰的发病风险 。部队有计划表露，CKD患者的心衰发病风险长短CKD患者的2.3倍。全球范围内，T2DM是CKD的主要病因。CKD和T2DM均可沉静、显贵增多心衰的发病风险和物化风险。DAPA-CKD有计划 （达格列净10 mg/d）和EMPA-KIDNEY有计划（恩格列净10 mg/d）收尾表露，糖尿病性和非糖尿病性CKD患者运用SGLT-2扼制剂达格列净或恩格列净不错较安危剂显贵评论肾脏和心血管复合绝顶事件风险39%~28%，评论心血管物化或心衰入院风险29%~16%。FIDELIO-DKD有计划和FIGARO-DKD有计划收尾表露，T2DM伴CKD患者运用新式醛固酮受体拮抗剂或盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）非奈利酮疗养，不错显贵评论心血管复合绝顶事件风险14%~13%，评论肾脏复合绝顶事件风险18%~13%，评论心衰入院风险29%。FIGARO-DKD有计划的预设亚组分析收尾表露，非奈利酮疗养CKD伴T2DM患者，不错显贵评论新发心衰风险32%，评论首次心衰入院风险29%，评论总的心衰入院风险30%。
4.痴肥
体质料指数（body mass index，BMI）与心衰发生相关，Framingham腹黑有计划发现，校正其他危机因素后，BMI每升高1 kg/m 2，男性和女性发生心衰的风险分别增多5%和7%；与浮浅体质料（BMI 18.5~<25 kg/m 2）的个体比拟，超重（BMI 25.0~<30.0 kg/m 2）和痴肥（BMI≥30.0 kg/m 2）男性发生心衰的风险比分别为1.20和1.90，女性分别为1.50和2.12。Pandey等东说念主有计划收尾表露，超重或痴肥东说念主群中BMI水平与举座心衰发病风险之间呈剂量依赖的正相关，BMI每增多1个标准差，举座心衰发病风险显贵增多29%，其中，HFpEF发病风险增多38%，HFrEF发病风险增多10%；有计划还发现，超重或不同程度痴肥均显贵增多HFpEF的发病风险，独一中重度痴肥才显贵增多HFrEF的发病风险，请示痴肥对HFpEF发病风险的影响较HFrEF更大。此外，有计划表露，痴肥患者在限定热量摄入及增多膂力行动等空洞设施基础上运用皮下打针GLP-1受体爽朗剂利拉鲁肽（1次/d）或司好意思格鲁肽（1次/周），不错显贵减轻并保管体质料。
5.其他
有计划表露，心衰A期患者领受BNP（>50 pg/mL）或NT-proBNP（>125 pg/mL） 率领的筛查，并领受专科团队的强化贬责和烦闷，与通例贬责比拟，有助于小心左心室功能贫寒或新发心衰的发生，减少腹黑疾病导致的入院或物化等事件。
当今，对于心衰A期患者一级小心的推选见表7 。
表7 心力零落A期患者一级小心的推选图片
注：DPP-4为二肽激肽酶-4；GLP-1为胰高血糖素样肽-1；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运卵白-2；1 mmHg = 0.133 kPa
（二）针对心衰B期患者的一级小心
针对心衰B期患者，需要选拔无创性腹黑影像学检查发现无症状的左心室收缩或舒张功能贫寒、心室肥厚、心室扩大、室壁领略特别及瓣膜性腹黑病、腹黑生物标志物升高等；其次，针对上述亚临床特别，推选采选强化生活方式贬责及相应药物疗养，降速症状性心衰的发生（Ⅰ类推选，C级凭据）。
1.ACEI或ARB
早期有计划表露，对于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后LVEF≤40%的无症状的左心室收缩功能贫寒（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）患者或不同病因LVEF≤35%的无症状LVSD患者 ，运用ACEI疗养，不错降速或改善患者左心室重构，擢升LVEF水祥和行动耐量，评论心衰的发病风险，评论心衰物化或入院风险。对于不耐受ACEI的患者，运用ARB（如氯沙坦或缬沙坦）疗养，在评论全因物化风险方面的疗效与ACEI近似，耐受性更好。
2.β受体禁锢剂
对于AMI后LVEF≤40%的无症状LVSD患者或不同病因LVEF≤35%的无症状LVSD患者，运用β受体禁锢剂疗养，不错评论心衰发病风险，评论全因物化及心血管物化风险，改善左心室重构。
3.MRA
早期有计划表露，AMI患者血运重建后通例疗养基础上早期运用螺内酯或依普利酮疗养，不错显贵改善左心室重构，评论BNP和NT-proBNP水平。新近一项有计划旨在评估老年（年齿≥65岁）无症状左心室功能不全患者运用螺内酯疗养是否不错评论24个月随访时新发心衰风险，由于螺内酯组肾功能恶化导致停药率较高（55%）而终止有计划，然则，运用螺内酯疗养患者左心室功能改善发生率显贵高于未运用患者。
4.ARNI
PARADISE-MI有计划收尾表露，AMI后1周内存在LVEF≤40%和（或）肺淤血的患者（5 661例），与雷米普利（2 831例）比拟，运用沙库巴曲缬沙坦（2 830例）疗养，弗成显贵评论心血管物化或新发心衰的风险。
5.SGLT-2扼制剂
EMMY有计划收尾表露，AMI患者（476例）领受冠状动脉血运重建后72 h内（非论LVEF水平）运用恩格列净（10 mg/d）疗养26周，不错显贵评论NT-proBNP水平，改善患者的腹黑功能和结构主义。DECLARE-TIMI 58有计划的预设亚组分析收尾表露，对于有AMI病史的T2DM患者（3 584例），运用达格列净（10 mg/d）疗养不错较安危剂显贵评论患者心血管物化或心衰入院的复合绝迎风险。
6.GLP-1受体爽朗剂
SELECT有计划入选了17 604例年齿≥45岁、依然存在心血管疾病（包括既往AMI病史、既往卒中或症状性周围动脉疾病）的痴肥（BMI≥27 kg/m 2）但莫得T2DM的患者，其中独一AMI病史的患者11 906例（占68%），收尾表露，与安危剂比拟，运用GLP-1受体爽朗剂——司好意思格鲁肽（2.4 mg，每周一次，皮下打针）不错显贵评论心血管物化、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的主要复合绝迎风险20%（风险比为0.80，95%着实区间为0.72~0.90， P<0.001），不错评论心衰复合绝顶（心血管物化或因心衰入院或遑急就诊的首次事件）风险18%（风险比为0.82，95%着实区间为0.71~0.96）。
7.植入式腹黑转复除颤起搏器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）
MADIT-Ⅱ有计划收尾表露，对于AMI后40 d以上，LVEF≤30%，NYHA心功能分级Ⅰ级的患者（1 232例）运用ICD疗养，平均随访20月，与安危剂比拟，不错显贵评论全因物化风险31%。
当今，对于心衰B期患者一级小心的推选见表8。
表8 心力零落B期患者一级小心的推选图片
注：ACEI为血管病笃素转机酶扼制剂；AMI为急性心肌梗死；ARB为血管病笃素Ⅱ受体禁锢剂；ARNI为血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂；GLP-1为胰高血糖素样肽-1；ICD为植入式腹黑转复除颤起搏器；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约腹黑协会；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运卵白-2
五、心衰的一般疗养
（一）进出量贬责
症状性心衰患者应抑遏液体入量为1.5~2.0 L/d。也不错根据患者的体质料设定液体摄入量，体质料<85 kg患者逐日液体摄入量<30 mL/kg；体质料>85 kg患者逐日液体摄入量<35 mL/kg。对于AHF发作患者，更应该严格抑遏液体摄入量，尤其是伴有显着容量超负荷的患者，推选液体摄入量抑遏在1.5 L/d以内，以改善心衰症状 （Ⅰ类推选，C级凭据）。
（二）限定钠盐摄入
中重度心衰患者推选限定钠盐摄入，芜俚<2.4 g钠/d或<6 g氯化钠（盐）/d。尤其对于AHF发作伴有容量超负荷患者，更应严格限定钠盐摄入，芜俚<2.0 g钠/d或<5 g氯化钠（盐）/d）（Ⅰ类推选，C级凭据）。永远口服利尿剂的CHF或轻度心衰患者，不推选过度限定钠盐摄入（Ⅲ类推选，C级凭据），以幸免引起低钠血症，导致患者不良预后。
（三）饮食和养分贬责
心衰患者应留神调整饮食，一方面，对于合并高血压、高脂血症或T2DM的患者，相应采选低盐、低脂或糖尿病饮食；对于痴肥患者，应抑遏饮食量，减轻体质料。另一方面，也要幸免能量摄入不及导致养分不良，产生不良结局。对于心衰患者（尤其是病史较长的患者），应该有计划如期进行养分状态评估，早期发现养分不良，给以相应的养分搭救疗养（Ⅱa类推选，C级凭据）。永远运用利尿剂的心衰患者，推选如期复查血钾、钠、镁等电解质水平，适当补充钾、镁及微量元素，保管血电解质均衡（Ⅰ类推选，C级凭据）。
六、HFrEF的疗养
（一）药物疗养
1.利尿剂
（1）临床价值：利尿剂是HFrEF患者的标准疗养中必不可少的部分，合理运用利尿剂是心衰药物疗养的基础。（2）恰当证：对于存在容量超负荷凭据的心衰患者均推选运用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状，幸免心衰恶化（Ⅰ类推选，B级凭据）。（3）药物种类：首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布好意思他尼（ 表9 ）（Ⅰ类推选，C级凭据） 。托伐普坦是精氨酸血管加压素（arginine vasopressin，AVP）的V 2受体拮抗剂，具有排水不利钠的作用，适用于心衰伴有果断性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。
表9 常用袢利尿剂比拟
图片
2.肾素-血管病笃素系统（renin-angiotensin system，RAS）扼制剂
当今，用于心衰患者疗养的RAS扼制剂包括ACEI、ARB和ARNI三种。
（1）临床价值：ACEI是被临床有计划说明好像评论HFrEF患者物化风险的第一类药物。联结分析收尾表露，与安危剂比拟，ACEI疗养不错显贵评论HFrEF患者的全因物化风险20%~26%，评论心衰入院风险27%~33%，不同种类ACEI药物效果近似（“类效应”）。对于弗成耐受ACEI的HFrEF患者，运用ARB疗养也不错显贵评论心衰入院和心血管物化风险。PARADIGM-HF有计划表露，与依那普利比拟，沙库巴曲缬沙坦疗养不错显贵评论HFrEF患者心血管物化或心衰入院的主要复合绝迎风险20%，评论全因物化风险16%，评论心血管物化风险20%，评论心衰入院风险21%。沙库巴曲缬沙坦疗养还不错显贵HFrEF患者腹黑性暴毙（sudden cardiac death，SCD）的风险，尤其是显贵评论非缺血性心衰患者的SCD风险29% 。然则，新近LIFE有计划收尾表露，与缬沙坦比拟，沙库巴曲缬沙坦疗养严重HFrEF（NYHA心功能分级Ⅳ级）患者，并弗成显贵评论NT-proBNP水平，且高血钾的风险显着升高，与患者对沙库巴曲缬沙坦（即使是低剂量）的耐受性差相关。
（2）恰当证：详见表10。
表10 HFrEF患者运用肾素-血管病笃素系统扼制剂的推选图片
注：ACEI为血管病笃素转机酶扼制剂；ARB为血管病笃素Ⅱ受体禁锢剂；ARNI为血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂；HFrEF为射血分数评论的心力零落；NYHA为纽约腹黑协会
（3）禁忌证：运用ACEI或ARNI的王人备禁忌证包括对ACEI或ARNI过敏、有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉严重狭隘、无尿性肾功能零落、妊娠期及哺乳期女性；相对禁忌证包括血肌酐>221 μmol/L（ARNI）或265.2 μmol/L（ACEI）或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<30 mL·min -1·1.73m -2、高钾血症（ARNI：血钾>5.4 mmol/L，ACEI：血钾>5.5 mmol/L）、症状性低血压（ARNI：收缩压<95 mmHg，ACEI：收缩压<90 mmHg）、左心室流出说念梗阻（如主动脉瓣狭隘或梗阻性肥厚型心肌病）等。ARB的禁忌证，除血管神经性水肿外，其他同ACEI。
（4）常用药物：详见 表11 。
表11 常用肾素-血管病笃素系统扼制剂偏激剂量图片
注：a有循证医学凭据的药物
（5）合理运用：从小剂量动手，逐步加量，直到临床有计划选拔的靶剂量或患者的最大耐受剂量（maximum tolerated dose，MTD）。患者由ACEI换用剂量相配的ARNI前要求血压踏实（收缩压>95 mmHg）且停用ACEI至少36h，评论血管神经性水肿的发生风险；服用ARB患者不错径直换用剂量相配的ARNI。
3.β肾上腺素能受体禁锢剂（β受体禁锢剂）
（1）临床价值：临床有计划说明，对于HFrEF患者，在利尿剂和ACEI疗养基础上，运用比索洛尔或琥珀酸好意思托洛尔缓释片或卡维地洛这3种β受体禁锢剂，不错显贵评论全因物化风险34%~35%，评论心衰入院风险27%~36%，评论SCD风险41%~44%；联结分析收尾也表露，β受体禁锢剂疗养不错显贵评论HFrEF患者的全因物化风险33%，评论心血管物化风险29%，评论SCD风险31%。β受体禁锢剂成为第1种不错显贵评论HFrEF患者SCD风险的药物。
（2）恰当证：见表13。
（3）禁忌证：心原性休克（cardiogenic shock，CS）、低血压状态（收缩压<90 mmHg）、病态窦房结空洞征（sick sinus syndrome，SSS）、心动过缓（<50次/min）、二度及以上房室传导禁锢且未安装腹黑起搏器、支气管哮喘急性发作等。
（4）常用药物：详见表12。不同β受体禁锢剂在疗养慢性HFrEF时不具有“类效应”。西洋心衰指南推选临床试考说明灵验的β受体禁锢剂，包括比索洛尔、琥珀酸好意思托洛尔缓释片、卡维地洛，其中，比索洛尔和好意思托洛尔为弃取性β1受体禁锢剂，而卡维地洛为α和β受体双重禁锢剂。酒石酸好意思托洛尔与琥珀酸好意思托洛尔缓释片属于合并种活性因素，自2002年以来，国内一直运用酒石酸好意思托洛尔疗养心衰。结合我国国情，本指南也推选我国心衰患者运用酒石酸好意思托洛尔（Ⅰ类推选，C级凭据），部分患者肇端疗养时也不错运用酒石酸好意思托洛尔作为过渡。
表12 常用β受体禁锢剂偏激剂量图片
（5）合理运用：一般从小剂量肇端，每隔2~4周剂量递加1次，达到标的剂量或MTD。晨起静息心率是评估腹黑β受体灵验禁锢的不雅察主义之一，芜俚静息心率降至50~60次/min的剂量为β受体禁锢剂运用的标的剂量或MTD。
表13 射血分数评论的心力零落药物疗养的推选图片
注：ACEI为血管病笃素转机酶扼制剂；ARB为血管病笃素Ⅱ受体禁锢剂；ARNI为血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂；GDMT为指南率领的药物疗养；HFrEF为射血分数评论的心力零落；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约腹黑协会；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运卵白-2
4.MRA
（1）临床价值：临床有计划表露，在ACEI和β受体禁锢剂疗养基础上，运用MRA不错显贵评论HFrEF患者全因物化风险24%~30%，评论心衰入院风险35%~39%，评论SCD风险24%~29%。联结分析收尾也表露，MRA不错显贵评论HFrEF患者SCD风险23%。因此，MRA成为继β受体禁锢剂之后第2种不错显贵评论HFrEF患者SCD风险的药物。
（2）恰当证：见表13。
（3）禁忌证：存在高钾血症（>5.0 mmol/L）或肾功能不全（血肌酐>221 μmol/L或eGFR<30 mL·min -1·1.73 m -2）患者不推选运用（Ⅲ类推选，B级凭据）。
（4）合理运用：从小剂量肇端，逐步增多剂量。螺内酯启动剂量为10~20 mg，1次/d，标的剂量20~40 mg，1次/d；依普利酮启动剂量为25 mg，1次/d，标的剂量50 mg，1次/d。服药过程中需要如期监测肾功能和血钾水平。
5.SGLT-2扼制剂
（1）临床价值：DAPA-HF有计划收尾表露，在指南率领的药物疗养（guideline-directed medical therapy，GDMT）基础上运用达格列净（10 mg/d）疗养，不错显贵评论HFrEF患者心衰恶化或心血管物化的主要复合绝迎风险26%，评论首次心衰恶化风险30%，评论全因物化风险17%，评论心血管物化风险18%。EMPEROR-Reduced有计划收尾表露，在GDMT基础上运用恩格列净（10 mg/d）疗养，不错显贵评论HFrEF患者心衰恶化或心血管物化的主要复合绝迎风险25%，评论总心衰入院风险30%，然则全因物化和心血管物化风险均只评论8%，未达到统计学意念念（ P>0.05）。亚组分析表露，上述疗效与患者既往心衰疗养情况、是否合并T2DM、心衰病因、患者年齿、性别、基础BMI及肾功能水平均无关。上述两个有计划的联结分析收尾表露，与安危剂比拟，SGLT-2扼制剂疗养不错显贵评论HFrEF患者全因物化风险13%，评论心血管物化风险14%，评论心血管物化或首次心衰入院风险26%，评论心血管物化或反复心衰入院风险25%，还不错降速eGFR的下落趋势，显贵改善肾脏复合绝顶。SGLT-2扼制剂的临床获益可能是多因素作用收尾，沉静于其降糖作用。
（2）恰当证：见表13 。
（3）禁忌证：对本品过敏、临了期肾脏病或透析患者、1型糖尿病患者及糖尿病酮症酸中毒患者，不推选肇端运用。其中，对于禁忌运用SGLT-2扼制剂的eGFR水平，达格列净药品说明书及DAPA-CKD有计划选标准的低限均为eGFR<25 mL·min -1·1.73 m -2，恩格列净说明书推选的低限为30 mL·min -1·1.73 m -2，EMPA-KIDNEY有计划入选标准的低限为20 mL·min -1·1.73 m -2。
（4）合理运用：口服达格列净或恩格列净，标的剂量为10 mg/d，用药前修订血容量不及，根据患者基线血压、体质料、血容量及血糖等因素，肇端疗养时药物剂量可酌情减半（5 mg/d），用药时代监测血压及肾功能。留神局部清洁，小心泌尿系和（或）生殖系感染。
6.窦房结起搏电流扼制剂——伊伐布雷定
（1）临床价值：SHIFT有计划收尾表露，HFrEF患者在GDMT基础上，LVEF≤35%，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级，窦性心律，静息心率≥70次/min，运用伊伐布雷定疗养，不错显贵评论心衰恶化入院或心血管物化的主要复合绝迎风险18%，主如果评论心衰恶化入院风险26%，心血管物化或全因物化风险无显着评论。最新发表的POSITIVE有计划中期分析收尾表露，在中国成东说念主CHF患者中运用伊伐布雷定6个月，不错显贵评论心衰患者心率，改善心功能，擢升生活质料。在儿童DCM导致的CHF患者运用伊伐布雷定亦然安全的、灵验的 。新近，FIRST有计划收尾表露，与安危剂（181例）比拟，成东说念主HFrEF患者（179例）运用缓释伊伐布雷定（从5 mg，1次/d肇端，最大剂量15 mg，1次/d）疗养32周不错评论静息心率，改善腹黑结构和功能，改善生活质料，评论心衰恶化或心血管疾病导致的入院。（2）恰当证：见表13 。
（3）禁忌证：SSS、窦房传导禁锢、二度及以上房室传导禁锢（除非已安装腹黑遥远起搏器）、疗养前心率<60次/min，血压<90/50 mmHg，心房震憾（房颤）或心房扑动（房扑）患者。
（4）合理运用：肇端剂量为2.5 mg，2次/d，2周后根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg，2次/d。清早静息心率抑遏在60次/min足下，不宜低于55次/min。不良反应主要包括心动过缓，光幻视（闪光地点），与剂量相关。
7.口服洋地黄类药物——地高辛
（1）临床价值：DIG有计划收尾表露，对LVEF≤45%的窦性心律CHF患者，在利尿剂、ACEI等通例抗心衰药物疗养基础上运用地高辛疗养，不错显贵评论心衰恶化入院风险28%，但弗成评论全因物化和心血管物化风险。有计划表露，血清地高辛浓度（serum digoxin concentration，SDC）与患者预后密切相关，SDC为0.5~0.9 ng/mL患者的物化和心衰入院率最低。
（2）恰当证：见表13。
（3）禁忌证：SSS、窦房传导禁锢、二度及以上房室传导禁锢（除非已植入腹黑遥远起搏器）、预激空洞征伴有房颤或房扑。
（4）合理运用：选拔保管剂量法，即0.125~0.25 mg，1次/d，应该有计划监测SDC（Ⅱa类推选，B级凭据），保管在0.5~0.9 ng/mL之间。存在显着心肌缺血、低氧血症、肾功能不全、低钾血症、低镁血症时要积极修订，老年、低体质料患者要留神减量。
8.口服可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激剂——维立西呱
（1）临床价值：VICTORIA有计划收尾表露，运用GDMT后仍然有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），LVEF<45%，近期存在心衰加剧阐发患者，与安危剂比拟，运用维立西呱（肇端剂量2.5 mg，1次/d，靶剂量10 mg，1次/d）疗养，不错显贵评论首次因心衰入院或心血管物化的主要复合绝迎风险10%，评论总的心衰入院风险10%。也不错显贵评论NT-proBNP水平，与患者的主要复合绝顶评论相关。
（2）恰当证：见表13 。
（3）禁忌证：由于可能导致低血压，不建议与长效的硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-5（phosphodiesterase-5，PDE-5）扼制剂联用，存在症状性低血压（收缩压<90 mmHg）、eGFR<15 mL·min -1·1.73 m -2或者透析患者、妊娠期及哺乳期女性禁用。
（4）合理运用：肇端剂量为2.5 mg，1次/d，2周足下加倍剂量，根据患者耐受情况调整至合适的保管剂量，最大剂量为10 mg，1次/d。
9.口服特异性心肌肌球卵白爽朗剂——Omecamtiv mercabil（OM）
口服特异性心肌肌球卵白爽朗剂——Omecamtiv mercabil（OM）是一种口服新式弃取性（特异性）心肌肌球卵白激活剂，属于正性肌力药，不错在不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量的情况下增多心肌收缩力。GALACTIC-HF有计划表露，运用GDMT后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），LVEF≤35%的HFrEF患者，运用OM疗养（25~50 mg，2次/d），与安危剂比拟，不错显贵评论首次心衰事件或心血管物化的主要复合绝顶达8%，但全因物化和心血管物化风险均莫得显着评论（ P均>0.05）。
10.中成药疗养
（1）芪苈强心胶囊
国内既往一项临床有计划纳入了512例慢性HFrEF患者，在通例抗心衰药物疗养基础上合伙芪苈强心胶囊疗养，不错显贵评论疗养12周时患者的NT-proBNP水平；同期改善次要绝顶主义，包括NYHA心功能分级、LVEF水平、6 MWD及QoL。
（2）芪参益气滴丸
一项有计划纳入640例慢性缺血性HFrEF（LVEF≤45%）患者，通例抗心衰药物疗养基础上合伙芪参益气滴丸疗养，不错显贵擢升患者6个月时的6MWD，改善患者的生活质料。
综上，根据当今临床有计划收尾，适用HFrEF患者药物疗养的推选见表13 。
11.合伙用药
有计划说明，不错显贵评论慢性HFrEF患者全因物化或心血管物化和心衰入院风险的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受体禁锢剂、MRA及SGLT-2扼制剂四类药物，称为“新四联（quadruple）” 。最新发表的一项网罗联结分析收尾表露，ACEI β受体禁锢剂（“黄金搭档”）、ACEI β受体禁锢剂 MRA（传统“金三角”）、ARNI β受体禁锢剂 MRA（新式“金三角”）和ARNI β受体禁锢剂 MRA SGLT-2扼制剂（“新四联”）疗养慢性HFrEF患者，不错分别显贵评论患者全因物化风险31%、48%、56%和61% 。因此，推选慢性HFrEF患者在血液能源学踏实何况无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同期启动“新四联”药物（Ⅰ类推选，B级凭据）；如果患者弗成耐受小剂量“新四联”药物同期启动，不错根据患者的个体情况和药物特色个体化弃取1~2种GDMT药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动“新四联”药物。推选HFrEF患者启动“新四联”药物疗养后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等主义，评估患者的耐受性，逐步滴定剂量至靶剂量或MTD（Ⅰ类推选，B级凭据）。
（二）腹黑植入式电子设备（cardiac implantable electronic device，CIED）疗养
包括ICD、腹黑再同步化疗养（cardiac resynchronization therapy，CRT）及心肌收缩力鼎新器（cardiac contractility modulation，CCM）等。均强调病因疗养和运用3~6个月的GDMT后再次评估指征。
1.ICD
（1）临床价值及临床有计划：①二级小心：多项临床有计划收尾表露，也曾发生过症状性延续性室性心律失常导致腹黑骤停但复苏存活患者，与胺碘酮等抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs，AADs）疗养比拟，ICD不错显贵评论全因物化风险及SCD风险。②一级小心：对于LVEF≤35%、NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的心衰患者，运用ICD不错显贵评论全因物化风险，主如果评论SCD风险，与心衰病因无关。一项联结分析收尾表露，缺血性心衰和DCM心衰患者分别评论全因物化风险29%和26%，分别评论SCD风险57%和66%。DANISH有计划收尾表露，ICD疗养非缺血性心衰患者，弗成显贵评论全因物化风险和心血管物化风险，然则不错显贵评论SCD风险50%。此外，DINAMIT有计划和IRIS有计划收尾表露，AMI后40 d内患者运用ICD，固然不错评论心律失常导致的物化，但显贵增多了非心律失常相关的物化。早期有计划收尾表露，短期内SCD高危患者运用可衣裳式ICD（wearable ICD，WCD）安全、灵验；但大样本VEST有计划（2 302例患者）表露，AMI发生40 d内LVEF≤35%患者运用WCD并弗成显贵评论90 d时SCD或室性心律失常导致的物化风险。
（2）恰当证：见表14 。
表14 射血分数评论的心力零落患者运用ICD的推选图片
注：GDMT为指南率领的药物疗养；HFrEF为射血分数评论的心力零落；ICD为植入式腹黑转复除颤起搏器；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约腹黑协会；SCD为腹黑性暴毙
（3）ICD装配弃取：芜俚，首选经静脉（transvenous，TV）路子植入ICD（TV-ICD）。比年来，经皮下（subcutaneous，SC）植入ICD（S-ICD）的灵验性和安全性依然得到多项临床有计划说明，因此，对于无起搏恰当证或TV-SCD失败或禁忌的患者，应该有计划运用S-ICD（Ⅱa类推选，A级凭据）。
2.CRT
（1）临床价值：对于HFrEF患者，如果运用GDMT 3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），LVEF≤35%，窦性心律，且QRS间期≥130 ms，运用CRT，包括独一起搏功能的CRT-P或者兼有除颤功能的CRT-D，不错显贵改善患者症状，擢升生活质料，改善腹黑重构，减少心衰入院，擢升永远生活率 。一项患者水平的汇总分析收尾表露，CRT不错显贵评论LVEF≤35%且QRS间期≥120 ms患者的心衰入院或物化风险27%，评论物化风险22%；主如果显贵评论QRS间期≥150 ms且QRS波形态为左束支传导禁锢（left bundle-branch block，LBBB）或非特异性室内传导蔓延（intraventricular conduction delay，IVCD）患者的风险，然则弗成评论QRS间期≥150 ms但QRS波形态为右束支传导禁锢（right bundle-branch block，RBBB）患者或QRS间期<150 ms患者的风险 ，请示应该从非LBBB患者中分辩IVCD和RBBB。
（2）窄QRS波患者：对于LVEF≤35%、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级、窄QRS波（QRS间期<130 ms）、窦性心律的心衰患者运用CRT并弗成改善其临床症状及腹黑重构，也弗成评论心衰再入院或物化风险。
（3）其他东说念主群：合并房颤或房扑的HFrEF患者运用CRT，临床获益较小或无获益。然则，对于房颤或房扑行房室结消融术后需要起搏疗养的患者，在改善症状及腹黑重构方面，CRT要优于右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）。此外，因高度房室传导禁锢有起搏恰当证且展望RVP比例高（>40%）患者，如果伴有LVEF≤50%且NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级，与RVP比拟，CRT不错改善患者的心衰症状、生活质料、腹黑结构和功能，评论患者的心衰入院风险。
（4）生感性起搏：当今包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）、左心室间隔部起搏（left ventricular septal pacing，LVSP）及左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP），LVSP和LBBP统称左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP）。三者均为生感性起搏，优于传统双心室起搏，跟着疗养时期的越过，擢升了操作得胜率，拓展了临床运用。当今，主要适用于以下患者：传统双心室起搏CRT术中左心室电极植入失败或术后无反应的患者；伴有快速心室率（>100次/min）的房颤合并心衰，药物抑遏心室率不睬想，经导管消融术失败，需要房室结消融术抑遏心室率患者；伴有温情心室率的房颤合并心衰，需要高比例（>40%）心室起搏的患者，不错有计划在有教导的中心，由有教导的术者开展上述生感性起搏CRT（Ⅱb类推选，B级凭据）。
（5）恰当证：见表15 。
表15 射血分数评论的心力零落患者运用CRT的推选图片
注：CRT为腹黑再同步化疗养；CRT-D为腹黑再同步化疗养除颤起搏器；GDMT为指南率领的药物疗养；HBP为希氏束起搏；ICD为植入式腹黑转复除颤起搏器；IVCD为室内传导蔓延；LBBB为左束支传导禁锢；LBBaP为左束支区域起搏；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约腹黑协会；RBBB为右束支传导禁锢
（6）留神事项：严格掌捏恰当证，弃取适合的疗养东说念主群，术后要赓续GDMT。传统双心室起搏的CRT要弃取梦想的左心室电极导线置入部位，术后优化起搏参数（包括A-V间期和V-V间期），尽量保管窦性心律，尽可能已矣100%双心室起搏。
3.CCM
临床有计划收尾说明，CCM疗养不错改善NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级、窄QRS波（QRS间期<130 ms）的HFrEF患者的症状，擢升行动耐量和QoL，减少心衰入院；亚组分析收尾表露，LVEF 35%~45%患者运用CCM的获益优于LVEF<35%患者。
（三）疗养进程
慢性HFrEF患者的疗养进程见 图3 。
图3 射血分数评论的心力零落的疗养图片
（注：ACEI为血管病笃素转机酶扼制剂；ARB为血管病笃素Ⅱ受体禁锢剂；ARNI为血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂；CRT为腹黑再同步化疗养；HFmrEF为射血分数轻度评论的心力零落；HFpEF为射血分数保留的心力零落；HFrEF为射血分数评论的心力零落；ICD为植入式腹黑转复除颤起搏器；LBBB为左束支传导禁锢；LVEF为左心室射血分数；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA为纽约腹黑协会；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运卵白-2）
七、HFpEF
（一）流行病学特征
1.东说念主群特色
与HFrEF患者比拟，芜俚HFpEF患者年齿更大，女性更常见，大多有或既往有高血压病史，常缺少膂力行动，合并痴肥、代谢空洞征、T2DM、房颤及CKD的比例相对较高，而CAD的比例相对较低。
2.发病率及患病率
一项基于社区大型纵向部队有计划收尾表露，HFpEF的发病率约为27例/10 000东说念主年，低于HFrEF的35例/10 000东说念主年。在既往的心衰注册登记有计划中，由于有计划东说念主群及选拔的LVEF会诊界值不同（≥40%~50%），HFpEF患者占现存心衰总东说念主群的比例为16%~62%，占新发心衰总东说念主群的比例为34%~52%。
3.物化率及入院率
不雅察性有计划中HFpEF患者的院内物化率为2.4%~4.9%，年物化率为20%~29%；临床试验中HFpEF患者的年物化率为4%~5%，低于不雅察性有计划收尾，与临床有计划中入选的HFpEF患者相对年青、合并症较少等因素相关 。我国的一项有计划数据表露，入院HFpEF患者1年的全因物化率和心血管物化率分别为8.5%和3.1%，1年的全因再入院率和心衰再入院率分别为22.2%和13.6% 。好意思国“遵命指南——心力零落”（Get With The Guidelines-Heart Failure，GWTG-HF）表情的分析收尾表露，HFpEF患者和HFrEF患者校正后的5年生活率近似，分别为75.7%和75.3%。
（二）会诊与评估
1.会诊标准
芜俚包括以下几点：（1）具有HFpEF患者的流行病学和东说念主群特征；（2）存在心衰的症状和（或）体征（如呼吸贫困、行动耐量下落及水肿等）；（3）腹黑影像学检查（主要指TTE检查）LVEF≥50%；（4）存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的腹黑结构和（或）功能特别的客不雅凭据，包括NPs水平升高等。
2.辩别会诊
会诊HFpEF时需要之外一些临床阐发为水肿和（或）呼吸贫困与HFpEF近似的其他腹黑疾病或腹黑外疾病，称为HFpEF的“拟表型（mimics）”，这些疾病具有特异的病理生理机制、当然病史及疗养决议，并非传统意念念HFpEF。其中，腹黑疾病“拟表型”包括CA、腹黑结节病、肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）、法布雷病（Fabry disease）、心肌炎、心包疾病、血色病等；腹黑外疾病的“拟表型”主要包括险阻性或限定性肺部疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、慢性静脉瓣膜功能特别等。
3.评估方法
主要包括如下：
（1）腹黑生物标志物检测：主要指BNP或NT-proBNP。与HFrEF患者近似，BNP或NT-proBNP水平升高，请示心衰可能性大，与HFpEF患者不良预后相关，有助于HFpEF患者的危机分层；然则，HFpEF患者的血BNP或NT-proBNP水平芜俚低于HFrEF患者。有有计划表露，静息或领略状态下左心室充盈压升高会诊HFpEF的患者接近1/3的NT-proBNP水平<125 pg/mL 。因此，血BNP或NT-proBNP水公正常弗成之外HFpEF会诊。
（2）TTE检查：在HFpEF患者评估中处于中枢性位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的腹黑结构和（或）功能特别，主要主义包括选拔多普勒超声心动图检查测量二尖瓣舒张早期（E峰）血流速率，舒张晚期峰值（A峰）血流速率，E/A比值特别，三尖瓣反流速率增高（>2.8 m/s）或估测的肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）增高（>35 mmHg）等；选拔TDI测量的二尖瓣环领略速率（e′）评论，间隔部位e′<7 cm/s，侧壁e′<10 cm/s，平均e′<8 cm/s，平均E/e′比值升高（>15）。还包括LAVI擢升（窦性心律时>34 mL/m 2或房颤时>40 mL/m 2），LVMI增多（男性>115 g/m 2，女性>95 g/m 2）等。当今，对于LVEF≥50%患者常用的评估左心室舒张功能不全的超声心动图主义包括平均E/e′比值>15、间隔e′<7 cm/s或侧壁e′<10 cm/s、三尖瓣反流速率>2.8 m/s或估测PASP>35 mmHg及LAVI>34 mL/m 2（窦性心律）四个主义。
（3）有创性血液能源学检查：与“显性”HFpEF患者阐发为静息状态下测量肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≥15 mmHg不同，部分HFpEF患者静息状态下左心室充盈压浮浅（PCWP<15 mmHg），独一在领略后左心室充盈压才显着升高（如PCWP≥25 mmHg），称为“归隐性”HFpEF。一项有计划表露，大致1/3经有创性血液能源学检查会诊HFpEF患者为“归隐性”HFpEF 。因此，在临床阐发结合腹黑生物标志物及TTE检查弗成明确HFpEF会诊时，需通过领略试验 有创性血液能源学检查来评估。当今觉得，领略试验 有创性血液能源学检查是会诊或排斥HFpEF的“金标准”，会诊标准为呼气末静息状态下测量PCWP≥15 mmHg（“显性”）或横卧位领略时测量PCWP≥25 mmHg（“归隐性”） 。
4.会诊评分系统
不错用于评估会诊HFpEF的可能性大小。其中，好意思国粹者根据临床有计划开发了H 2FPEF评分系统（总得分0~9分） ，欧洲学者基于内行共鸣文献开发了心力零落协会（Heart Failure Association，HFA）-PEFF评分系统（总得分0~6分） ，用于协助HFpEF患者的启动会诊，前者纳入临床主义和个别超声心动图主义（ 表16 ）；后者纳入超声心动图主义及生物标志物主义（ 表17 ）。根据总得分来评估患者会诊HFpEF的可能性：H 2FPEF评分0~1分或HFA-PEFF评分0~1分为低度可能，请示不太可能是HFpEF，需要寻找其他腹黑或非腹黑问题；H 2FPEF评分2~5分或HFA-PEFF评分2~4分为中度可能，需要进一步行领略试验及有创性血液能源学检查；H 2FPEF评分6~9分或HFA-PEFF评分5~6分为高度可能，请示很可能是HFpEF。
表16 H2FPEF评分系统图片
注：1 mmHg=0.133 kPa
表17 HFA-PEFF评分系统图片
注：BNP为B型利钠肽；NT-proBNP为N终端B型利钠肽原
当今，依然有多个有计划对两个会诊评分系统进行了外部考证，收尾表露，在协助HFpEF会诊时H 2FPEF评分系统优于HFA-PEFF评分系统（两者的弧线底下积分别为0.845和0.710， P<0.001），二者特异性近似，然则明锐性H 2FPEF评分系统高于HFA-PEFF评分系统；独一个别有计划说明，在CA导致的HFpEF患者中，与H 2FPEF评分系统比拟，HFA-PEFF评分系统的会诊价值更大，而且与疾病预后相关。
5.会诊进程
HFpEF的会诊需要结合患者的危机因素（东说念主群特征）、临床阐发、TTE检查、BNP或NT-proBNP检测收尾判断，或者根据HFpEF会诊评分系统评估会诊HFpEF的可能性。如充饥黑生物标志物或TTE检查弗成明确会诊，或者会诊评分系统评估为中度可能，需要进行有创性血液能源学检查及领略试验以明确或之外HFpEF会诊（ 图4 ）。
图4 射血分数保留的心力零落的会诊进程图片
（注：BNP为B型利钠肽；HFpEF为射血分数保留的心力零落；NT-proBNP为N终端B型利钠肽原；PASP为肺动脉收缩压；PCWP为肺毛细血管楔压；1 mmHg=0.133 kPa）
（三）合并症贬责
HFpEF患者时时存在多种合并症，这些合并症影响HFpEF的发生，也与HFpEF患者的结局相关，适合贬责HFpEF相关的合并症在HFpEF的贬责中具有重要作用。这些合并症主要包括高血压、T2DM、房颤或房扑、CKD、CAD、痴肥、寝息呼吸暂停空洞征（sleep apnea syndrome，SAS）等。具体贬责意见参考相关指南及下文对于心衰合并症部天职容。
（四）药物疗养
表18 射血分数保留的心力零落患者药物疗养的推选图片
注：ARB为血管病笃素Ⅱ受体禁锢剂，ARNI为血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂；BMI为体质料指数；HFpEF为射血分数保留的心力零落；LVEF为左心室射血分数；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA为纽约腹黑协会；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运卵白-2
1.SGLT-2扼制剂
2021年，EMPEROR- Preserved有计划收尾发表。该有计划入选了5 988例LVEF≥40%、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性心衰患者，包括了HFpEF患者4 005例（占67%），在GDMT基础上运用恩格列净（10 mg/d）疗养，中位随访26.2个月，不错较安危剂显贵评论心血管物化或心衰入院的主要复合绝迎风险21%，主如果显贵评论心衰入院风险29%，评论心血管物化风险9%（ P>0.05）；不同亚组患者获益近似。2022年，DELIVER有计划收尾发表。该有计划入选了6 263例LVEF≥40%、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的慢性心衰患者，包括了HFpEF患者4 147例（占66%），在GDMT基础上运用达格列净（10 mg/d）疗养，中位随访2.3年，不错较安危剂显贵评论心血管物化或心衰入院的主要绝顶事件风险18%，主如果显贵评论心衰入院风险23%，评论心血管物化风险12%（ P>0.05）；不同亚组患者获益近似。SGLT-2扼制剂疗养主如果评论HFpEF患者心衰入院风险；也不错改善HFpEF患者的生活质料和领略功能 。一项联结分析纳入EMPEROR- Preserved有计划和DELIVER有计划中12 251例LVEF≥40%（包括了HFmrEF和HFpEF）患者，收尾表露，SGLT-2扼制剂（恩格列净或达格列净）疗养不错显贵评论HFmrEF和HFpEF患者的心血管物化或心衰入院的主要复合绝迎风险20%，评论心血管物化风险12%，评论首次心衰入院风险26%。一项简直世界有计划收尾表露，HFmrEF和HFpEF患者运用恩格列净或达格列净疗养不错显贵小心致使降速3年心衰恶化事件。纳入5项SGLT-2扼制剂主要临床有计划算计21 947例不同LVEF水平患者的联结分析收尾也表露，SGLT-2扼制剂疗养不错显贵评论心血管物化或心衰入院的主要复合绝迎风险23%，评论心血管物化风险13%，评论首次心衰入院风险28%，在总共预设亚组中收尾一致，岂论LVEF水平若何 。
2.利尿剂
一直以来，利尿剂是疗养HFpEF患者的一线药物，不错减轻容量超负荷和淤血状态。一般首选袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米或布好意思他尼。对合并高血压的患者，也不错有计划运用氢氯噻嗪。
3.肾素-血管病笃素-醛固酮系统（renin- angiotensin-aldosterone system，RAAS）扼制剂
CHARM-Preserved有计划（入选LVEF>40%心衰患者）收尾表露，坎地沙坦疗养不错显贵评论心衰入院风险16%（ P=0.047），但心血管物化风险无显着评论（ P>0.05）。PARAGON-HF有计划 （入选LVEF≥45%心衰患者）亚组分析收尾表露，对于LVEF<57%的HFpEF患者运用沙库巴曲缬沙坦疗养不错评论心衰入院风险。TOPCAT有计划（入选LVEF≥45%心衰患者）过后分析收尾表露，对于LVEF<55%的HFpEF患者运用螺内酯疗养不错显贵评论心血管物化和心衰入院风险。根据上述分析收尾，好意思国FDA于2020年12月先后批准了沙库巴曲缬沙坦和螺内酯分别用于疗养LVEF<57%和LVEF<55%的所谓“射血分数低于浮浅”的HFpEF患者 。此外，PARAGON-HF有计划和TOPCAT有计划的过后分析均表露，女性患者获益大于男性患者，女性HFpEF患者在全LVEF水平范围均获益 。
4.GLP-1受体爽朗剂
一项小样本的探索性有计划——STEP-HFpEF有计划收尾表露，对于合并痴肥（BMI≥30 kg/m 2）、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFpEF（LVEF≥45%）患者，运用GLP-1受体爽朗剂——司好意思格鲁肽（2.4 mg，每周一次，皮下打针）疗养52周，与安危剂比拟，不错更显贵减轻患者的症状和行动受限，擢升行动耐量，体质料下落更显着。
（五）领略考验
领略不耐受或行动耐量下落是HFpEF患者的重要临床阐发，通过领略考验以擢升有氧领略技艺和QoL是HFpEF疗养的重要设施。多项有计划表露，HFpEF患者通过有监督的领略考验（supervised exercise training，SET）延续3~6个月时辰，不错显贵擢升其peak VO 2、领略测试时辰及6MWD ，改善心肺适能（cardiorespiratory fitness，CRF） ；联结分析收尾表露，SET不错使peak VO 2较基线相对擢升12%~14%，王人备值擢升2.0~2.2 mL·kg -1·min -1，高于芜俚觉得的有临床意念念的变化值，即peak VO 2较基线相对擢升>6%~7%（约为1.0mL·kg -1·min -1）。部分有计划表露，SET不错改善左心室舒张功能主义（如评论E/e′比值或LAVI），改善QoL评分（如MLHFQ评分或KCCQ评分） 等。然则，当今尚缺少SET改善HFpEF患者临床结局的有计划报说念。此外，联结分析收尾表露，对于慢性踏实的中年或老年HFpEF患者进行SET是安全的，并未出现考验相关的严重不良反应。此外，有计划表露，老年（年齿≥60岁）痴肥（BMI≥30 kg/m 2）的HFpEF患者通过限定热量摄入（<400 kcal/d）合伙SET疗养20周，不错较单独热量限定和SET愈加显贵地擢升peak VO 2、领略测试时辰及6MWD 。新近有计划表露，痴肥HFpEF患者通过限定热量摄入、有氧考验及耐力考验，不仅不错显贵擢升peak VO 2和QoL，还不错提崎岖肢力量和肌肉质料，幸免肌肉质料丢失。
当今，对于HFpEF患者的药物疗养的推选意见详见 表18 ，药物疗养进程见 图3 。
八、HFmrEF
（一）观念演变
2016年发表的欧洲腹黑病学会（European Society of Cardiology，ESC）心力零落会诊和疗养指南首次提倡了“射血分数中间范围的心力零落（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）”这个会诊名词，界说为LVEF≥40%但<50%的心衰。2021年更新的ESC心力零落会诊和疗养指南将其改名为“射血分数轻度评论的心力零落（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”，仍然选拔了HFmrEF的缩写风景，然则LVEF界值调整为>40%且<50%。2021年发表的心力零落的全球界说和分类和2022年好意思国心力零落贬责指南也选拔了HFmrEF这个会诊名词及LVEF会诊界值。
（二）流行病学特征
1.发病率及患病率
一项基于社区大型纵向部队有计划入选了28 820例基线无心衰的患者，中位随访12年后发现，HFmrEF的发病率约为7例/10 000东说念主年，低于HFpEF和HFrEF的27例/10 000东说念主年和35例/10 000东说念主年。
根据西洋心衰注册登记有计划收尾，HFmrEF在心衰东说念主群中比例为10%~25% 。China-HF有计划、2020年中国心力零落医疗质料抑遏评释及2021年发表的中国入院心力零落患者流行病学及疗养近况收尾表露，我国入院心衰患者中HFmrEF的比例为17%~22%。
2.临床特色
HFmrEF患者临床特色与HFrEF相似，年齿更小，男性比例更高，心衰病因中缺血性腹黑病的比例更高，而房颤、高血压等合并症相对于HFpEF少。
3.预后
芜俚，HFmrEF患者的全因物化风险、心血管物化风险及心衰入院风险与HFpEF患者近似，但显着低于HFrEF患者。
（三）药物疗养
当今，缺少特意针对HFmrEF患者疗养的前瞻性立时对照有计划（randomized controlled trial，RCT），对于HFmrEF患者药物疗养的数据主要来自既往临床有计划的过后分析、亚组分析或联结分析收尾，多与HFrEF患者近似。
EMPEROR-Preserved有计划入选了5 988例LVEF≥40%的心衰患者，其中，包括HFmrEF患者1 983例（占33%））；DELIVER有计划入选了6 263例LVEF≥40%的心衰患者，其中，包括HFmrEF患者2 116例（占34%）；收尾表露，运用SGLT-2扼制剂恩格列净（10 mg/d）或达格列净（10 mg/d）不错显贵评论HFmrEF患者心血管物化或心衰入院风险，主如果评论心衰入院风险。一项针对EMPEROR-Preserved有计划中HFmrEF患者的预设亚组分析收尾表露，恩格列净疗养不错显贵评论HFmrEF患者心血管物化或心衰入院的主要复合绝迎风险29%，评论总心衰入院风险43% 。
最新一项网罗联结分析，比拟了ARNI、ACEI、ARB、β受体禁锢剂、MRA和SGLT-2扼制剂在HFmrEF患者中疗养的效应，收尾表露，与安危剂比拟，独一SGLT-2扼制剂不错显贵评论HFmrEF患者心血管物化或心衰入院的主要复合绝迎风险19%；对于心衰入院风险，ARNI评论40%，ACEI或ARB评论28%，SLGT-2扼制剂评论26%，β受体禁锢剂和MRA不评论；对于心血管物化风险，独一β受体禁锢剂不错显贵评论心血管物化风险52%。
HFmrEF患者药物疗养的推选表19 ，药物疗养进程见图3 。
表19 射血分数轻度评论的心力零落患者药物疗养的推选图片
注：ACEI为血管病笃素转机酶扼制剂；ARB为血管病笃素Ⅱ受体禁锢剂；ARNI为血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂；HFmrEF为射血分数轻度评论的心力零落；NYHA为纽约腹黑协会；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运卵白-2
九、HFimpEF和HFrecEF
（一）会诊术语及会诊标准演变
2011年，Punnoose等东说念主首次提倡HFrecEF这个会诊术语。2020年，好意思国腹黑病学会杂志（Journal of the American College of Cardiology，JACC）科学内行组老成提倡HFrecEF的作事界说，包括以下三点：（1）既往LVEF<40%；（2）LVEF较基线擢升≥10%；（3）第二次测量LVEF>40%。日本2021年更新的心衰指南亦然选拔HFrecEF这个会诊术语。
2021年心力零落的通用界说和分类中选拔了HFimpEF这个会诊术语，会诊标准调整为基线LVEF≤40%，LVEF较基线擢升≥10%，第二次测量LVEF>40%。2022年好意思国心力零落贬责指南中也选拔了HFimpEF这个会诊术语，然则，会诊标准简化为既往LVEF≤40%，当今LVEF>40%。
当今对于HFimpEF和HFrecEF尚缺少颐养的会诊术语和标准，针对的对象主如果HFrEF患者。
本指南将HFimpEF界说为初度评估（基线）时LVEF≤40%（即HFrEF）的患者，再次评估时40%<LVEF<50%，且LVEF较基线擢升≥10%（王人备值）；将HFrecEF界说为初度评估时LVEF水平<50%（包括HFrEF和HFmrEF）的患者，再次评估时LVEF≥50%，且LVEF较基线擢升≥10%（王人备值）（ 图1 ）。
对于植入ICD进行SCD一级小心（要求LVEF≤35%且NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级）的HFrEF患者，部分在后续随访时或更换起搏器电板时再次评估LVEF较前（基线）显着擢升（>35%~55%） 。
对于运用CRT的HFrEF患者，一般根据CRT术后6个月时超声心动图检查测量左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）较基线的相对变化值评估患者的疗养反应，不错分为4类：（1）负反应者：LVESV较基线增多；（2）无反应者：LVESV较基线相对评论0~14%；（3）反应者：LVESV较基线相对评论15%~29%；（4）超反应者：LVESV较基线相对评论≥30%。
（二）流行病学特征
1.发生率
由于有计划类型、有计划对象、会诊标准及评估时辰等相反，当今文献报说念的HFimpEF或HFrecEF的发生率多数波动在20%~50%之间。由于心衰病因不同、超声心动图检查随访时辰不等，植入ICD进行SCD一级小心后随访时LVEF>35%的发生率多数在20%~30%之间，LVEF≥50%~55%的发生率在5%~12%之间。以CRT术后LVESV较基线相对评论≥30%为标准，则CRT术后“超反应者”的发生率为22%~40%。
2.预后
有计划表露，HFimpEF或HFrecEF患者的短期及永远预后显着改善，全因物化、心血管物化及心衰再入院的风险显着下落。
3.复发风险
部分HFimpEF或HFrecEF患者仍具有较高的心衰再入院或物化风险，腹黑功能或结构复发风险。当今，对于复发会诊标准不同，随访时辰相反，文献报说念复发率波动在10%~55%之间。TRED-HF有计划收尾表露，“完全规复”的DCM患者在停用GDMT后6个月内有36%~44%患者复发。
联结分析收尾表露，ICD植入术后跟着LVEF改善，ICD适合放电率显着评论，但仍有一释怀律失常风险和ICD适合放电率，尤其LVEF仍然<50%患者。此外，CRT术后“超反应者”，关闭CRT后出现临床和超声主义显着恶化。
（三）患者贬责
HFimpEF或HFrecEF只是代表腹黑功能或结构达到一定程度缓解，并不是信得过意念念上的调整或完全浮浅化。HFimpEF或HFrecEF患者的贬责包括以下几点（ 表20 ）：
表20 HFimpEF或HFrecEF患者贬责的推选图片
注：CRT为腹黑再同步化疗养；GDMT为指南率领的药物疗养；HFimpEF为射血分数改善的心力零落；HFrecEF为射血分数规复的心力零落；ICD为植入式腹黑转复除颤起搏器；LVEF为左心室射血分数；SCD为腹黑性暴毙
1.赓续生活方式贬责
主要包括幸免广阔饮水、过度输液、酗酒、感染等诱因，以幸免心衰复发（Ⅲ类推选，C级凭据）。对于围生期心肌病（peripartum cardiomyoapthy，PPCM）女性，即使LVEF规复浮浅（>50%~55%），也应幸免再次妊娠（Ⅲ类推选，C级凭据）。有计划表露，即使LVEF依然规复浮浅，再次妊娠时复发的比例仍高达27%。
2.保管药物疗养
对于HFimpEF或HFrecEF患者，即使无心衰症状，也推选赓续运用改善疾病预后的GDMT（“新四联”药物），减少心衰复发风险（Ⅰ类推选，B级凭据）。
3.保管CIED疗养
对于ICD术后LVEF擢升（>35%）的患者，尤其是LVEF仍然<50%的患者，推选赓续运用ICD疗养，小心致命性室性心律失常事件导致的SCD（Ⅰ类推选，B级凭据）。对于CRT术后“超反应者”，推选赓续运用CRT，减少心衰复发及腹黑重构进展（Ⅰ类推选，C级凭据）。
4.如期随访
对于HFimpEF或HFrecEF患者，推选在规复后1~3年内每3~6个月，3年后每6~12月门诊随访一次（Ⅰ类推选，C级凭据）。
十、AHF
（一）界说
AHF是指心衰的症状和（或）体征马上发生或急性加剧，芜俚伴有血NPs水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗烦闷，芜俚需要遑急入院或急诊就诊。
（二）诱因
有多种诱因不错引起AHF发作，详见 表21 。
表21 急性心力零落常见的诱因图片
China-HF有计划表露，我国入院心衰患者常见的诱因递次是感染（占41.5%）、心肌缺血（占24.2%）和劳累（占22.0%）。我国入院HFpEF患者分析收尾表露，心衰恶化入院的主要诱因递次是缺血（占26.6%）、感染（占14.4%）和心律失常（占10.5%） 。
（三）预后
根据入院AHF患者的注册登记有计划收尾，AHF患者的院内物化率为2%~8%，出院后3个月内物化率达到10%~15%，再入院率达到20%~30%；出院后1年的物化率达到20%~30%，再入院率达到30%~50%。
（四）临床阐发
AHF的临床阐发主要为心室充盈压升高导致的充血或淤血（包括肺淤血或肺水肿、体轮回淤血）和CO评论导致的组织器官低灌输两个方面。严重者不错并发急性呼吸零落（acute respiratory failure，ARF）和CS。
（五）扶直检查
扶直检查表情包括实验室检测和影像学检查两方面，前者包括腹黑生物标志物检测偏激他实验室主义检测，后者包括心电图检查、X线胸片检查、TTE检查及LUS检查等，详见上文“三、心力零落的会诊和评估”部天职容。
（六）会诊
AHF的会诊芜俚包括三方面因素：（1）AHF的病因和（或）诱因；（2）新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；（3）腹黑影像学检查特别和（或）血NPs水平升高（ 图5 ）。
图5 急性心力零落的会诊进程图片
（注：BNP为B型利钠肽；MR-proANP为心房利钠肽原中间段；NT-proBNP为N终端B型利钠肽原）
（七）临床分类
根据AHF发作时患者是否存在淤血的临床阐发（包括夜间阵发性呼吸贫困、危坐呼吸、肺淤血、颈静脉充盈或怒张、淤血性肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、外周或下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液等）分为“干”和“湿”，以及低灌输的临床阐发（包括当作皮肤湿冷、惨白或发绀，尿量显贵减少、毅力邋遢、动脉血乳酸水平升高等）分为“冷”和“暖”，不错将AHF患者分为“干暖型”“湿暖型”“湿热型”和“湿冷型”共4种临床类型，这4种临床类型分别占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0.4%~0.9%（<1%）。
这种分类方法最早是由Nohria和Stevenson于2003年提倡，与Forrester等东说念主于1976年提倡的Forrester法分级关系密切（ 表22 ）。前者依赖于床旁临床判断患者的阐发，适用于一般的门诊和入院患者；后者需要Swan-Ganz飘舞导管检查，测量PCWP和腹黑指数（cardiac index，CI），适用于有血液能源学监测条件的监护病房或手术室等。
表22 急性心力零落的Forrester法分级与Nohria-Stevenson分类的比拟图片
注：PCWP为肺毛细血管楔压，CI为腹黑指数，1 mmHg=0.133 kPa
对于有临床需要的患者，尤其是重症入院患者，不错在床边分类基础上依据病因、临床阐发、病理生理学和血液能源学状态，进一步评估并再分为4种临床表型：ADHF、急性肺水肿、孤单性右心零落和CS。
（八）疗养和贬责
1.启动评估与遑急处理
对疑似AHF患者，在首次医学战斗（first medical contact，FMC）的遑急阶段（<1h），首要设施是遑急评估轮回、呼吸和毅力状态，早期识别CS和ARF，实时给以轮回搭救和呼吸搭救，同期尽快采选空洞评估设施，马上识别致命性的急性病因和（或）诱因，包括急性冠状动脉空洞征（C：acute Coronary syndrome）、高血压危象（H：Hypertensive crisis）、严重点律失常（A：Arrhythmia）、急性机械性病因（M：acute Mechanic causes）、急性肺栓塞（P：acute Pulmonary embolism）、急性肾功能零落（R：acute Renal failure）、急性感染（I：acute Infection）、急性心肌炎（C：acute myo Carditis）及急性心包填塞（T：acute pericardial Tamponade）等，简称CHAMPRICT，并启动相应的遑急疗养设施（ 图6 ）。
图6 急性心力零落的启动评估与遑急处理图片
2.一般处理：
包括无创性心电监测，配置静脉通路，调举座位及进出量贬责等。
（1）调举座位：对于AHF伴有容量超负荷，尤其急性肺水肿患者，芜俚采选半卧位或危坐位，双下肢下垂；对于AHF伴有组织器官低灌输阐发，尤其是CS患者，应采选平卧位或休克体位，即头胸部举高10°~15°，下肢举高20°~30°。
（2）进出量贬责：每天液体入量一般要抑遏在1 500 mL以内，并保持每天进出量负均衡约500 mL，以减少水钠潴留，缓解症状。3~5 d后评估，如果肺淤血、水肿显着消退，逐步过渡到进出量大体均衡。
（3）赓续GDMT：ADHF入院患者（尤其HFrEF）停用β受体禁锢剂、ACEI或ARB、MRA及地高辛等药物，增多患者出院后物化和心衰再入院风险。因此，对于HFrEF入院患者，除非存在禁忌证，均建议赓续运用既往的GDMT，并在入院时代尽可能优化剂量（Ⅰ类推选，B级凭据）。对存在严重低血压的患者，应该有计划适当减少RAS扼制剂的剂量（Ⅱa类推选，C级凭据）。
3.氧疗和呼吸搭救
（1）恰当证：无低氧血症的AHF患者不通例给以氧疗。氧疗主要适用于显着呼吸贫困伴有外周血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO 2）<90%或动脉血氧分压（arterial blood partial pressure of oxygen，PaO 2）<60 mmHg的AHF患者（Ⅰ类推选，C级凭据），标的是使患者的SpO 2≥95%。
（2）氧疗方式：通例氧疗方式包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当通例氧疗效果不安逸或伴有呼吸困顿（呼吸频率>25次/min、SpO 2<90%）患者，只须患者具备无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）的条件（患者具有较好的毅力状态、咳痰技艺、自主呼吸技艺，血液能源学踏实，好像精雅合营NPPV），应该有计划尽早运用NPPV，改善患者呼吸困顿，减少有创机械通气运用（Ⅱa类推选，B级凭据） 。一般首选延续气说念正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）模式，如果CPAP疗养失败或合并高碳酸血症，如动脉血二氧化碳分压（arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO 2）>45 mmHg，应该有计划双水平气说念正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）模式。对于有NPPV恰当证但弗成精雅耐受NPPV的轻中度缺氧患者，不错运用经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC），不错比传统氧疗方式愈加显着评论呼吸频率，擢升SpO 2，改善动脉血气主义。上述疗养后病情仍然赓续恶化，呼吸频率>35~40次/min或<6~8次/min，自主呼吸隐微或散失，呼吸节拍特别，毅力贫寒，PaCO 2进行性升高或pH动态下落，血液能源学不踏实，应实时气管插管进行有创性机械通气（Ⅰ类推选，C级凭据）。
4.利尿和减容疗养
非论病因若何，存在容量超负荷凭据的AHF患者均推选运用利尿剂疗养（Ⅰ类推选，B级凭据）。然则对于有低灌输阐发的AHF患者，应修订低灌输后再运用利尿剂。
（1）运用时机：推选尽早运用，有助于尽快改善症状，镌汰入院时辰（Ⅰ类推选，B级凭据） 。
（2）利尿剂种类：首选静脉运用袢利尿剂（Ⅰ类推选，C级凭据），包括呋塞米或托拉塞米或布好意思他尼。对通例利尿剂疗养效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向的AHF患者，应该有计划托伐普坦疗养（Ⅱa类推选，B级凭据） ，不错与袢利尿剂合用，有协同利尿作用。新近，ADVOR有计划评估静脉袢利尿剂 静脉乙酰唑胺对于合并液体潴留的AHF患者的疗效和安全性，收尾表露，与安危剂对比，乙酰唑胺显贵减轻液体潴留和入院时辰，但对于心衰再入院或全因物化无影响。CLOROTIC有计划评估静脉呋塞米 口服氢氯噻嗪对于AHF患者的疗效和安全性，与安危剂对比，氢氯噻嗪显贵减轻患者体质料，但对于呼吸贫困症状、心衰再入院、全因物化和入院时辰无影响。
（3）利尿剂用法：不错选拔延续静脉泵入或阻隔静脉打针方式，两种疗养方式在灵验性和安全性上无显贵相反。
（4）利尿剂剂量：对于既往未运用利尿剂且肾功能浮浅的患者，一般首选静脉打针呋塞米20~40 mg或托拉塞米10~20 mg；对于既往永远口服利尿剂患者，推选首次静脉剂量为平时逐日口服剂量的1.0~2.5倍。之后，根据利尿反应及患者的淤血症状，调整利尿剂决议。
（5）利尿剂违抗：芜俚觉得，逐日静脉运用呋塞米80 mg或同等剂量利尿剂，尿量<0.5~1.0 mL·kg -1·h -1为利尿剂违抗。处理设施包括修订可能影响利尿剂反应性的临床因素（适当限定钠盐摄入，幸免运用非甾体类抗炎药，修订低钠血症、低卵白血症和低血压状态）；同期采选空洞性容量贬责妙技（增多袢利尿剂量，改动利尿剂用法，合伙不同种类的利尿剂，合伙运用改善肾血流的药物及血液净化疗养等）。
（6）血液净化疗养：主要选拔超滤时期，与静脉利尿剂比拟，超滤疗养不错增多液体破除量，减轻患者体质料，改善呼吸贫困症状，镌汰入院时辰，对血压、心率等生命体征、血电解质及酸碱均衡及肾功能等无显着不良影响。我国超滤注册登记有计划中期分析收尾进一步说明了超滤疗养ADHF合并水钠潴留患者的灵验性和安全性。因此，AHF患者存在严重的容量超负荷阐发且通例利尿疗养效果欠安或存在利尿剂违抗，何况不伴有严重的肾功能不全时，不错有计划运用超滤疗养（Ⅱb类推选，B级凭据）。
5.血管膨胀药
血管膨胀药疗养AHF在评论患者物化风险和心衰再入院风险方面尚缺少充分的凭据。主要适用于AHF早期阶段，尤其是伴有血压升高的AHF患者。收缩压>110 mmHg的AHF患者不错有计划运用血管膨胀药，减轻充血，改善症状（Ⅱb类推选，B级凭据）；收缩压在90~110 mmHg之间患者，酌情严慎运用，临床密切不雅察；收缩压<90 mmHg或存在症状性低血压的患者，幸免运用。常用的血管膨胀药主要包括硝酸酯类、硝普钠及重组东说念主利钠肽（ 表23 ）及一些正在有计划的药物。
表23 急性心力零落患者常用的血管膨胀药及用法图片
6.正性肌力药
对于低血压（收缩压<90 mmHg）伴有低灌输阐发，对通例药物疗养效果欠安的AHF患者，不错有计划运用正性肌力药物，以改善周围灌输，保管临了器官功能（Ⅱb类推选，B级凭据） 。对于血压水公正常，无组织低灌输凭据的AHF患者，不推选通例运用正性肌力药（Ⅲ类推选，C级凭据）。当组织器官灌输规复或（和）轮回淤血减轻时应尽快停用正性肌力药。常用药物包括β肾上腺素能爽朗剂（如多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3（phosphodiesterase-3，PDE-3）扼制剂（如米力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦），洋地黄类药物（如去乙酰毛花苷或地高辛打针液）（ 表24 ）及正在有计划的药物。其中，多巴胺和多巴酚丁胺不推选用于正在运用β受体禁锢剂的AHF患者。左西孟旦是一种钙离子增敏剂，兼有正性肌力、膨胀血管和保护心肌等多种效应 ，不引起心肌细胞内钙超载和心肌耗氧量增多，不易导致恶性心律失常发生，其正性肌力作用沉静于β受体，不错用于领受β受体禁锢剂疗养的AHF患者；入院AHF患者早期（入院24h）运用不错评论NT-proBNP水平，镌汰入院时辰；对肺血管阻力不错产生有益影响，也适用于急性右心零落（right heart failure，RHF）或伴有肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）的AHF患者。当今，正在有计划的正性肌力药物主要有istaroxime ，这是全球首个具有正性肌力和破坏双重作用的药物，不错同期改善腹黑收缩和舒张功能。
7.血管收缩药或升压药
血管收缩药主要指对外周动脉有显贵收缩作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素及大剂量多巴胺等（ 表24 ），对于运用正性肌力药后仍然出现CS或合并显着低血压状态的AHF患者不错有计划运用（Ⅱb类推选，B级凭据）。有计划表露，CS患者运用去甲肾上腺素的灵验性和安全性优于多巴胺 和肾上腺素，因此，推选首选去甲肾上腺素（Ⅱa类推选，B级凭据）。用药过程应监测血液能源学和临床状态变化。
表24 急性心力零落患者运用的正性肌力药、血管收缩药偏激用法图片
注：CO为心输出量；DA为多巴胺；PVR为肺血管阻力；SVR为全身血管阻力
8.阿片类药物
既往吗啡一直是疗养急性左心衰或急性肺水肿发作的经典药物。然则几项系统综述与联结分析收尾请示，运用吗啡的AHF患者机械通气比例增多，在监护室时辰及入院时辰延长，物化率可能更高。因此，当今AHF患者不推选通例运用吗啡（Ⅲ类推选，C级凭据），除非AHF发作时伴有严重的或难治性的祸患或错愕、浮薄不安。
9.茶碱类药物
既往主要适用于伴有支气管痉挛的AHF患者。但由于茶碱类药物增多心肌耗氧量，ACS导致的AHF患者不宜运用，严重不良反应包括低血压与CS，致使室性心律失常导致的SCD，因此，当今AHF患者不推选通例运用（Ⅲ类推选，C级凭据）。
10.小心血栓栓塞
AHF入院患者如果合并静脉血栓栓塞症（venous thromoboembolism，VTE）的风险较高，无抗凝疗养禁忌证，推选入院时代运用低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）（如依诺肝素40 mg/d）或Xa因子扼制剂（如利伐沙班10 mg/d）以小心VTE（Ⅰ类推选，B级凭据） 。
（九）CS的会诊和疗养
1.界说
CS是一种复杂的临床空洞征，由于原发性腹黑疾病和（或）功能特别引起的CO评论或不及导致严重的临了器官低灌输和缺氧状态，常导致多器官零落和物化，是AHF的严重类型。
2.会诊标准
在血容量充足情况下出现：
（1）延续性低血压，即收缩压<90 mmHg或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg，延续>30 min，或者需要升压药等轮回搭救才好像保管收缩压≥90 mmHg或MAP≥60 mmHg（临床标准）；或
（2）血液能源学贫寒，即Swan-Ganz飘舞导管测量的PCWP>15 mmHg且CI<2.2 L·min -1·m -2（血液能源学标准）；
（3）同期伴有以下至少一项组织器官低灌输的临床阐发或实验室主义特别，如：①毅力状态改动；②肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷）、惨白或发绀或网状青斑；③尿量显着减少（尿量<0.5 mL·kg -1·h -1或<30 mL/h）；④动脉血乳酸水平升高（>2.0 mmol/L）或代谢性酸中毒等 。
3.临床分期
通盘CS过程不错分为5个阶段：
①A期，称为危机期（ At risk）：指具有发生CS的风险，但血液能源学状态踏实（血压浮浅），也无组织低灌输的阐发；
②B期，称为CS动手期（ Beginning），指具有血液能源学不踏实的临床凭据（如低血压、心动过速或特别的血液能源学状态），但无组织低灌输的阐发；
③C期，称为典型期（ Classic），指具有组织低灌输的临床凭据，需要血管活性药物和（或）MCS，芜俚存在低血压；
④D期：称为恶化期（ Deteriorating），指具有CS的临床凭据（同上），即使升级疗养仍然弗成改善致使恶化；
⑤E期，称为顶点期（ Extremis）或临了期，指具有难治性CS，依然发生或行将发生轮回零落（ 表25 ）。
表25 好意思国心血管造影和介入学会（SCAI）心原性休克临床分期标准图片
注：BNP为B型利钠肽；CI为腹黑指数；CVP为中心静脉压；eGFR为估算肾小球滤过率；MAP为平均动脉压；PCWP为肺毛细血管楔压；pH为酸碱度
4.病因组成
大致不错分为两大类：
（1）缺血性病因，即ACS，尤其是AMI继发的心室功能零落是导致CS最常见病因。
（2）非缺血性病因，即其他非AMI相关的CS，包括ADHF、急性心肌炎（暴发性心肌炎）、腹黑外科术后、应激性心肌病（又称Takotsubo空洞征）、严重瓣膜性腹黑病或东说念主工瓣膜功能特别、妊娠相温雅脏疾病（如PPCM）、恶性心律失常、急性心包填塞及急性肺栓塞等。
5.病因疗养
ACS导致CS患者的病因疗养主如果冠状动脉血运重建疗养。
（1）早期侵入式血运重建政策：根据SHOCK有计划收尾，与启动药物疗养比拟，早期（CS发生12 h内）行侵入式血运重建政策不错显贵评论6个月、12个月 ，致使永远随访（6年）的物化率 ，不同亚组的获益均一致。因此，对于AMI相关的CS患者，推选早期侵入式血运重建政策（Ⅰ类推选，B级凭据）。
（2）早期侵入式血运重建方式：包括经皮冠状动脉介入疗养（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。由于70%~80%的AMI相关CS患者存在多支冠状动脉病变和（或）左骨干病变，早期侵入式血运重建方式不错弃取PCI或CABG。
（3）早期PCI政策：CULPRIT-SHOCK有计划收尾表露，与同期烦闷多支冠状动脉的PCI政策比拟，只是烦闷“作歹病变”的PCI政策不错显贵评论CS患者30 d物化或肾脏替代疗养的主要复合绝顶事件的风险，主如果评论30 d的物化风险。1年随访收尾也得出了近似论断。因此，对于AMI相关CS患者采选早期PCI政策时，推选仅烦闷冠状动脉的“作歹病变”，对其他病变采选分阶段血运重建方式，不推选同期烦闷多支冠状动脉病变（Ⅲ类推选，B级凭据）。
6.心血管活性药物疗养
经典CS为“湿冷型”，阐发为低灌输伴低血压，常尽心血管活性药物为正性肌力药和（或）血管收缩药（升压药）。
（1）正性肌力药：对于CS患者，应该有计划运用正性肌力药，擢升组织灌输，保管脏器功能（Ⅱa推选，B级凭据）。作为启动运用正性肌力药，米力农与多巴酚丁胺的灵验性和安全性近似。
（2）血管收缩药：CS患者运用正性肌力药后如果仍有低血压，不错有计划运用血管收缩药（Ⅱb类推选，B级凭据），升高血压，保管重要器官的灌输，首选去甲肾上腺素。不错有计划多巴酚丁胺与去甲肾上腺素合伙运用以增强心肌收缩力（Ⅱb类推选，C级凭据） 。
7.MCS
当今，MCS依然成为AHF，尤其是合并CS患者的重要疗养设施之一，不错进一步改善CS患者的血液能源学状态。MCS不错有不同的分类，根据扶直时辰不同不错分为短期（short-term）扶直和中永远（durable）扶直，根据扶直主义不错分为规复前过渡疗养（bridge to recovery，BTR）（通过MCS使患者存活且心功能规复并撤回MCS）、决定前过渡疗养（bridge to decision，BTD）（通过MCS使患者临床状态踏实决定是否腹黑移植或遥远疗养）、（腹黑）移植前过渡疗养（bridge to transplantation，BTT）（依然参预腹黑移植恭候部队，然则存在高物化风险，通过MCS减少恭候供体时代的物化）及遥远疗养（destination therapy，DT）（不适合腹黑移植或自觉弃取MCS替代腹黑移植作为永远疗养）等。
（1）短期MCS
对于优化药物疗养后仍弗成保管临了器官灌输的难治性CS患者，应该有计划运用短期MCS，改善患者的血液能源学状态，保管重要脏器灌输（Ⅱa类推选，B级凭据）。当今，国内运用于短期扶直的MCS主要包括主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）及体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等。
①IABP：IABP-SHOCK Ⅱ有计划收尾表露，对于AMI合并CS行早期冠状动脉血运重建的患者，与药物疗养比拟，IABP疗养弗成显贵评论患者30 d物化率，也弗成评论1年、6年随访时全因物化风险 联结分析也得出近似论断。据此，当今在AMI相关的CS患者中不推选通例运用IABP（Ⅲ类推选，B级凭据）。然则对于AMI合并急性二尖瓣反流或室间隔穿孔等机械并发症患者，应该有计划运用IABP（Ⅱa类推选，C级凭据）。
②ECMO：主要有静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）和静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）两种作事模式，后者不错同期进行呼吸搭救和轮回搭救，适用于心衰合并呼吸零落患者，也不错同期提供左心室扶直和右心室扶直。ECLS-SHOCK有计划收尾表露，AMI合并CS患者通例运用VA-ECMO弗成评论30 d和1年的全因物化风险。ECMO-CS有计划收尾也不搭救CS患者早期运用VA-ECMO。因此，对于不同病因引起的难治性CS合并呼吸零落，独一在通例疗养效果欠安或血液能源学恶化时不错有计划在有教导的医学中心运用VA-ECMO（Ⅱb类推选，C级凭据）。此外，VA-ECMO由于动脉侧回流是平流，外周插管时存在增多左心室后负荷和心肌氧耗的风险，对于存在严重的左心室功能不全的患者，可能会导致进行性的左心室膨胀和肺淤血。处理设施包括VA-ECMO与IABP（当今国内常用方式）或Impella合伙。
（2）中永远MCS
主要指心室扶直装配（ventricular assist device，VAD），如左心室扶直装配（left ventricular assist device，LVAD）。对于运用短期MCS后仍弗成保管组织灌输或依赖短期MCS的难治性CS患者，在腹黑团队空洞评估患者年齿、出血、并发症、神经系统劣势及右心室功能等，排斥禁忌证后不错有计划在有教导的医学中心运用永远MCS（Ⅱb类推选，C级凭据）。
8.贬责进程
CS患者的贬责进程见 图7 。
图7 心原性休克的贬责进程图片
（注：BTD为过渡至决定；BTR为过渡至规复；BTT为过渡至心脏移植；CABG为冠状动脉旁路移植术；IABP为动脉内球囊反搏；MCS为机械轮回搭救；PCI为经皮冠状动脉介入疗养；VAD为心室扶直装配）
（十）疗养进程
AHF患者的疗养进程见 图8 。
图8 急性心力零落的疗养进程图片
（注：CRRT为联结肾脏替代疗养；GDMT为指南率领的药物疗养；INTERMACS为机械扶直轮回搭救的机构间登记；LVAD为左心室扶直装配； a在评估禁忌证和相对禁忌证后，INTERMACS分级2~4级为植入LVAD的最好时机，INTERMACS分级5~6级合并高危因素的患者，不错根据具体情况评估LVAD疗养）
十一、心衰“易损期”的贬责
心衰“易损期”的主要病理生理机制是潜在的延续性血液能源学特别（心室充盈压升高），主要阐发为残余的淤血。心衰“易损期”的贬责波及出院前评估、出院前准备、出院后贬责及出院后早期强化疗养。
1.出院前评估
主要包括以下几个方面：
（1）容量负荷（残余淤血）状态。ESC-EORP-HFA心衰永远注册有计划收尾表露，部分神衰患者（30.9%）入院时代利尿疗养效果欠安，体质料下落不显着，出院前仍有延续淤血阐发，这与心衰患者出院后再入院率和物化率较高密切相关。因此，心衰患者出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容疗养决议（Ⅰ类推选，C级凭据）。
（2）GDMT药物运用情况。有计划表明，入院时代或出院前启动GDMT，不错显贵评论心衰患者出院后物化或心衰再入院风险。PIONEER-HF有计划和TRANSITION有计划收尾请示，HFrEF患者由于ADHF入院时代在血液能源学踏实后尽早（出院前或出院后短期内）启动ARNI疗养是安全灵验的。而SOLOIST-WHF有计划、EMPULSE有计划及DELIVER有计划亚组分析收尾表露，不同LVEF水平的心衰患者入院时代或出院后短期内启动SGLT-2扼制剂（索格列净、恩格列净及达格列净）疗养是灵验的、安全的。对SHIFT有计划的过后分析收尾表露，心衰恶化入院后延续运用伊伐布雷定不错显贵评论“易损期”患者的再入院率。因此，对于既往未运用GDMT的心衰患者，推选入院时代临床踏实后或出院前尽早启动GDMT（Ⅰ类推选，B级凭据）；对既往运用GDMT然则入院时代暂停运用的ADHF患者，推选临床踏实后尽早重启GDMT，何况尽可能优化药物剂量（Ⅰ类推选，B级凭据）。
2.出院前准备
出院前应该对患者偏激家庭成员进行书面风景的心衰相关的疾病贬责培训和讲明，内容至少应包括饮食贬责、液体贬责、体质料监测和贬责、领略率领、药物疗养及调整、如期随访、病情恶化的判断及处理等，擢升患者的自我贬责和疗养的驯服性，并制定随访打算，使其出院后顺利过渡到家庭照顾。
3.出院后贬责
当先，需要制定出院后随访打算，包括随访时辰、随访方式及随访内容等。
（1）随访时辰：对于心衰入院患者，推选在患者出院后1~2周内进行早期随访，有助于评论30 d~180 d的心衰再入院率（Ⅰ类推选，B级凭据） 。
（2）随访方式：推选根据心衰患者的病情程度及门诊随访或电话随访的可及性，选拔个体化方式（Ⅰ类推选，C级凭据）。
（3）随访内容：包括心衰相关的症状和体征，容量负荷状态和体质料，血压和心率，实验室主义（包括血通例、肝功能、肾功能、电解质及腹黑生物标志物等），及患者对于GDMT的耐受性。其次，需要滴定GDMT（Ⅰ类推选，C级凭据）。
4.早期强化疗养
STRONG-HF有计划收尾表露，与通例疗养组比拟，强化疗养组（心衰入院患者打算出院前2 d内早期启动GDMT，并在出院后2周内滴定至MTD，并在出院后2月内密切监测）不错显贵评论患者180 d随访时主要绝顶事件的发生风险，而严重不良反应和致死性不良反应的发生率两组近似。因此，在心衰患者出院前及出院后6周内时时且细致的随访中，建议采选强化疗养政策，启动并加强基于循证的疗养，评论心衰再入院和物化风险（Ⅰ类推选，B级凭据）。
十二、腹黑康复
（一）临床意念念
HF-ACTION有计划是一项多中心RCT，入选了2 331例病情踏实的门诊HFrEF患者，收尾表露，在通例疗养基础上合伙法例的有氧领略考验（exercise traing，ET）不错显贵改善患者的QoL，安全性精雅。固然主要分析收尾表露，ET只可限度评论全因物化或入院风险，莫得达到统计学意念念，但在调整与预后高度相关的基线特征后进行的预设补充分析收尾表露，ET不错显着评论全因物化或入院风险11%（ P=0.03），显着评论心血管物化或心衰入院风险15%（ P=0.03）。之后，多项回归性有计划及联结分析收尾说明，腹黑康复（cardiac rehabilitation，CR，又称作以领略为基础的腹黑康复，exercise-based cardiac rehabilitation，ExCR），不错显贵改善踏实CHF（包括HFrEF和HFpEF）患者的心功能状态，行动耐量及QoL；但在评论心衰入院风险、全因物化或心血管物化风险方面论断不一致。也有有计划表露，对于入院的AHF患者，在临床状态踏实后早期给以CR也不错改善患者预后。因此，推选把CR纳入心衰患者的空洞贬责，对于总共病情踏实，好像领略的心衰患者，都应该推选进行ExCR，改善患者的心功能状态，行动耐量及QoL（Ⅰ类推选，A级凭据）。对于病情较重，朽迈或存在合并症的患者，应该有计划参加有监督的ExCR表情（Ⅱa类推选，C级凭据）。
（二）团队组成
需要指出的是，CR或ExCR是一种需要多学科参与的空洞烦闷模式，除了ET，还包括其他因素。CR团队组成主要包括心衰团队（心内科大夫、照顾）、CR团队（康复科大夫、疗养师、照顾）、患者及家属等。
（三）主要内容
心衰患者开展CR的主要内容包括如下：
①患者心功能状态、肉体行动技艺和耐受性的基线评估； ②心衰偏激合并症的个体化风险评估； ③个体化的领略处方； ④领略监测（包括良友监测）； ⑤患者及家属的健康讲明、医患沟通互动； ⑥饮食和养分商量； ⑦实施戒烟打算； ⑧适当的神志评估和疗养； ⑨个体化康复程度和举座打算标的的监督；⑩用药空洞评估和贬责，包括剂量及驯服性。
十三、心力零落恶化
（一）界说
心力零落恶化（worsening of heart failure，WHF）是指CHF患者经过一段时辰临床稳如期，何况领受踏实抗心衰疗养后，出现心衰症状和（或）体征的加剧，需要强化抗心衰疗养，芜俚包括利尿剂疗养。需要排斥新发的AHF、未领受踏实的抗心衰疗养、由于心衰疗养驯服性差导致的心衰加剧。
（二）临床情景
当今觉得，WHF在临床骨子上等于ADHF，根据病情不错包括3种临床情景：
1. 入院进行遑急评估，领受静脉药物疗养或者其他迥殊疗养，这是WHF最常见的临床情景，多为AHF的“湿暖型”。
2. 急诊就诊领受静脉药物疗养（包括静脉利尿剂）短期（1~3 d）后出院，并酌情口服利尿剂和增多GDMT剂量，多为AHF的“干暖型”或轻症“湿暖型”。
3. 门诊强化抗心衰药物疗养，包括静脉运用利尿剂，或增多口服利尿剂剂量，多为AHF的“干暖型”。
（三）临床评估
WHF患者临床评估的内容包括如下：
1. 齐全准确的病史蚁集，了解患者的症状，评估WHF的可能诱因。
2. 进行全面仔细的体格检查，了解患者的体征，评估患者的容量状态。
3. 进行腹黑生物标志物检测，包括NPs、cTn等，协助评估WHF的严重程度。
4. 进行腹黑影像学检查，包括心电图检查、X线胸片检查、TTE检查及LUS检查等，协助WHF的临床会诊和病情评估。
5. 进行QoL评估，主要包括MLHFQ和KCCQ等，协助评估患者的病情。
（四）处理设施
对于WHF的处理，不错参考AHF（尤其ADHF）的处理设施（ 图8 ）。
VICTORIA有计划收尾表露，WHF患者运用维立西呱（肇端剂量2.5 mg，1次/d，靶剂量10 mg，1次/d）疗养，不错较安危剂显贵评论首次心衰入院或心血管物化的主要复合绝迎风险10%（风险比0.90，95%着实区间0.82~0.98），显贵评论总心衰入院风险10%。
SOLOIST-WHF有计划收尾也表露，WHF患者运用SGLT-2和SGLT-1双重扼制剂——索格列净，不错显贵评论心血管物化和心衰入院和急诊就诊的风险33%（风险比0.67，95%着实区间0.52~0.85），主如果评论心衰入院和急诊就诊风险36%（风险比0.64，95%着实区间0.49~0.83）。
因此，对于WHF患者，如果无禁忌证，应该有计划在优化GDMT基础上加用维立西呱评论心衰入院风险（IIa类推选，B级凭据）。
十四、晚期心衰和临了期心衰
（一）界说和术语
1.晚期心力零落（advanced heart failure，晚期心衰）
也称为难治性（refractory）心衰，是指给以标准或优化的GDMT、器械或外科疗养后患者仍然存在进行性和（或）延续性的严重点衰症状，常伴有反复心衰入院，严重膂力行动受限，QoL差，物化率高，需要采选进一步更高等的烦闷设施，包括VAD或腹黑移植，疗养主义包括改善症状，擢升QoL，延永生命。
2.临了期心力零落（end-stage heart failure，ESHF，临了期心衰）
是指给以充足的医疗烦闷后仍然存在严重的症状包袱，但由于严重的、不可逆的多器官系统损害导致患者的预期寿命<6个月，不适合领受更高等的烦闷设施（如VAD或腹黑移植），只可领受舒徐疗养或稳固疗护，疗养主义在于改善其症状，擢升QoL。
3.区别和运筹帷幄：
晚期心衰患者的NYHA心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级，其中，休息时固然有心衰症状，但无需静脉用药，可在室内或床边温情行动者为Ⅳa级，弗成自主下床和床边行动，需要静脉用药者为Ⅳb级；而临了期心衰患者的NYHA心功能分级为Ⅳb级。晚期心衰与临了期心衰的疗养主义不同，疗养设施也不同。
芜俚，临了期心衰包含在晚期心衰中，是晚期心衰中愈加严重的阶段。在临床实践中要需要留神早期识别晚期心衰患者，赶早采选更高等的烦闷设施，幸免患者进展至临了期心衰阶段。
（二）会诊标准
晚期心衰的会诊标准必须同期餍足4点，详见 表26。
表26 晚期心力零落的会诊标准图片
注：GDMT为指南率领的药物疗养；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约腹黑协会
（三）疗养和贬责
1.实时转诊
需要早期识别晚期心衰患者，实时转诊到有疗养教导的医学中心进行更严格的疗养（Ⅰ类推选，C级凭据）。
2.药物疗养
当先是优化GDMT。此外，由于晚期心衰患者常阐发为低血压伴有组织低灌输，因此，主要疗养药物为正性肌力药和血管收缩药（ 表24 ）。
当今，正性肌力药在晚期心衰患者中的运用主要包括以下4个方面：（1）打算植入LVAD或进行腹黑移植前应该有计划运用（Ⅱa推选，B级凭据），作为桥接疗养，改善血液能源学状态；（2）对于不适合植入LVAD或进行腹黑移植的患者，不错有计划运用（Ⅱb推选，B级凭据），作为搭救疗养，改善心功能和心衰症状；（3）对于存在延续性淤血，对袢利尿剂或合伙利尿疗养无反应的患者，不错有计划运用（Ⅱb推选，B级凭据），改善利尿反应，减轻淤血症状；（4）决定是否植入LVAD或参预腹黑移植恭候部队前，不错有计划运用（Ⅱb推选，B级凭据），评估临了器官功能贫寒的可逆性。恰当上述指征的晚期心衰患者不错阻隔运用正性肌力药，首选左西孟旦，也不错运用米力农。
对于晚期心衰患者，在运用正性肌力药基础上如果仍然有延续性低血压，不错有计划运用血管收缩药升高血压（Ⅱb类推选，B级凭据），药物首选去甲肾上腺素。
3.MCS
包括短期MCS和永远MCS，前者当今在我国主要包括IABP和ECMO，尔后者主要指VAD（以LVAD为主）。
（1）对于晚期心衰患者，优化疗养后仍弗成保管血液能源学踏实或依赖静脉延续应尽心血管活性药物，应该有计划运用短期MCS，保管临了器官灌输（Ⅱa类推选，B级凭据），主义是BTR或BTD。
（2）对于依赖静脉延续应尽心血管活性药物或短期MCS的晚期心衰患者，如果经过评估不适合腹黑移植或存在禁忌证，应该有计划在有教导的医学中心运用永远MCS（Ⅱa类推选，B级凭据）作为DT，改善症状，擢升QoL，延永生活期；如果经过评估适合腹黑移植或参预腹黑移植恭候部队，然则评估恭候时代物化风险较高的患者，也不错有计划在有教导的医学中心运用永远MCS（Ⅱb类推选，B级凭据）作为BTT，改善腹黑功能，减少恭候时代的过早物化。当今，国内先后依然批准上市不错用于短期或永远扶直的LVAD包括EvaHEART（重庆“永仁心”）（2019年8月）、CH-VAD（“苏州齐心”）（2021年11月）、HeartCon（天津“火箭心”）（2022年7月）及CorHeart 6（深圳“中枢”）（2023年6月）等。
晚期心衰患者运用LVAD的主要恰当证为机械扶直轮回搭救的机构间登记（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support，INTERMACS）分级（ 表27 ）1~4级的患者及合并高危因素的5~7级的患者。由于晚期心衰患者的病情握住变化与进展，容易受多种因素及疗养妙技影响，故需在术前动态评估禁忌证（ 表28 ） 。
表27 INTERMACS分级先容图片
注：INTERMACS为机械扶直轮回搭救的机构间登记；MCS为机械轮回搭救；NYHA为纽约腹黑协会
表28 LVAD植入的恰当证和禁忌证图片
注：LVAD为左心室扶直装配；MCS为机械轮回搭救；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA为纽约腹黑协会；RAS为肾素血管病笃素系统
LVAD术前优化疗养的标的包括：（1）踏实血液能源学状态，擢升CO，减少液体潴留，惊奇临了器官灌输和功能；（2）优化右心功能；（3）修订导致心衰加剧的诱因；（4）小心血栓栓塞；（5）合理的养分搭救，为手术作念好充分准备。
4.腹黑移植
当今，腹黑移植仍然是无禁忌证的晚期心衰患者疗养的“金标准”。因此，对于优化药物疗养或器械疗养或外科疗养后仍然有延续症状的晚期心衰患者，推选转诊至在有教导的医学中心进行详备的腹黑移植前评估（Ⅰ类推选，C级凭据）。对于恰当腹黑移植标准的患者推选进行腹黑移植（Ⅰ类推选，C级凭据），擢升QoL，延永生活期。
5. 舒徐疗养（palliative care）和稳固疗护（hospice care）
（1）舒徐疗养，也称为简易医疗，既往也译为“姑息疗养”（当今不推选运用）。界说为“对患有致命性疾病的重症患者及家属，通过早期识别、全面评估和空洞烦闷其肉体、神志和精神方面的问题（祸患），达到擢升其生活质料的过程” 。当今觉得，舒徐疗养是一种以患者为中心、多学科参与的方法，以改善患者症状，擢升QoL为主义（不以调整或延永生命为主义），不错运用于心衰贬责的各个阶段，芜俚与其他延永生命的疗养妙技合并运用。临床有计划及联结分析收尾表露，与单独通例疗养比拟，通例疗养基础上增多舒徐疗养，不错显着地改善晚期心衰患者的QoL。
（2）稳固疗护，也称为宁养服务，既往也译作“临终（end-of-life，EOL）关怀”（当今不推选运用），属于舒徐疗养的一部分，主要运用于ESHF患者，是根据患者抒发的需乞降愿望，以团队为基础的风景提供专科医疗、祸患贬责以及情感和精神搭救，是高专科医疗与高品性服务的结合。
（3）主要内容：针对晚期心衰和ESHF患者舒徐疗养与稳固疗护的主要内容包括（与患者及家属的）高质料沟通，移交疾病预后，明确疗养标的，共同决策，患者症状评估和贬责（常见症状包括呼吸贫困、祸患、疲钝和朽迈、恶心吐逆便秘、抑郁和错愕等），（对患者及家属的）神志搭救和精神照护，心衰疗养药物调整（举例调整影响患者血压和肾功能药物的运用或剂量），预立医疗指令（advanced directives，ADs）或生前预嘱（living will）及预立医疗照护打算（advanced care planning，ACP），以及迥殊事项处理（主如果针对植入腹黑起搏器或ICD、CRT等CIED的患者）。总之，对于晚期心衰及ESHF患者，应该有计划给以舒徐疗养及稳固疗护，改善患者的症状，擢升QoL（Ⅱa类推选，B级凭据）。
十五、右心零落
（一）界说
RHF是由于右心系统心肌结构或功能特别，右心室前负荷（容量负荷）或后负荷（压力负荷）过重导致右心室射血（收缩）功能或充盈（舒张）功能受损，伴有体轮回淤血的一种复杂的临床空洞征。
（二）病因
主要包括右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科腹黑术后、多样引起右心室容量负荷增多的疾病（如先天性腹黑病、瓣膜性腹黑病）及右心室压力负荷增多的疾病（如不同类型肺动脉高压、肺栓塞、肺动脉瓣狭隘等） 。
（三）评估和会诊
1.评估
评估内容主要包括病史、体格检查、腹黑生物标志物检测、心电图、超声心动图、CMR检查及PAC检查（ 表29 ）。
表29 右心零落的评估图片
注：ARVC为致心律失常性右心室心肌病；BNP为B型利钠肽；CAD为冠状动脉性疾病；CVP为中心静脉压；dPAP为肺动脉舒张压；dTPG为舒张跨肺压差；ECV为细胞外容积；HIV为东说念主类免疫劣势病毒；MAP为平均动脉压；mPAP为平均肺动脉压；NT-proBNP为N终端B型利钠肽原；PCWP为肺毛细血管血压；TPG为跨肺压差
2.会诊
会诊标准包括以下几点：
（1）存在可能导致RHF的病因； （2）存在与RHF相关的症状和（或）体征；（3）存在右心结构和（或）功能特别及心腔内压力升高的凭据。主要来自腹黑影像学检查，首选TTE检查；CMR检查是评估右心结构和功能的重要方法；PAC检查是评估心腔内压力升高和PH的“金标准”。
（四）疗养
1.疗养原则
积极疗养导致RHF的原发疾病，减轻右心室前后负荷，增强心肌收缩力，保管窦性节拍及腹黑收缩同步性。同期，积极修订导致RHF发作的诱发因素。
2.疗养设施
（1）优化前负荷
容量贬责是RHF疗养的要害，RHF疗养前须先详情患者的容量负荷状态。如果存在容量超负荷，推选静脉运用袢利尿剂，评论腹黑前负荷（Ⅰ类推选，C级凭据）；如果合并低钠血症或肾功能恶化倾向，不错有计划合伙托伐普坦疗养（Ⅱb类推选，C级凭据）；如果存在利尿剂违抗，不错有计划超滤疗养（Ⅱb类推选，C级凭据）。如果存在容量不及或低血压，应该有计划补液疗养（Ⅱa类推选，C级凭据）。
（2）评论后负荷
对于PH引起的RHF，推选根据指南运用靶向药物疗养（Ⅰ类推选，A级凭据），包括内皮素受体拮抗剂、前方腺素近似物、PDE-5扼制剂及口服sGC刺激剂——利奥西呱等。对于肺部自己疾病、其他肺部特别状态（肺不张、肺渗出、肺部感染等）及特别通气状态（如呼吸性酸中毒引起肺血管收缩）引起的肺血管阻力升高，应给以积极的疗养和修订。
（3）增强心肌收缩力
对于RHF合并低血压、组织低灌输或CS的患者，应该有计划运用正性肌力药，包括左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等（Ⅱa类推选，C级凭据）；不错有计划合伙血管收缩药姐妹花，如去甲肾上腺素（Ⅱb类推选，C级凭据）。RHF合并房颤伴有快速心室率的患者，不错有计划运用地高辛疗养，有助于缓解症状（Ⅱb类推选，C级凭据） 。
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